Abstrakt

Vi rapporterar fallet med en sjuttiofyra år gammal man med en långsamt växande 2 cm massa på baksidan som uppstod nära det kirurgiska ärret av tidigare utskuret melanom, invasivt till ett Breslow djup av 3 mm. preoperativ klinisk diagnos var ”in-transit” melanommetastas. Efter kirurgisk excision avslöjade histopatologisk undersökning en dermal nodulär proliferation av spindelceller anordnade i storiform mönster, med mild pleomorfism, infiltrerande runt bilagor och in i subkutan vävnad. Immunohistokemisk undersökning dokumenterad diffus positivitet för CD34 och vimentin av spindelceller. Spridda dendritiska celler, innehållande mörkt pigment i varierande proportioner och positivt för S100, Melan-a och HMB-45, observerades också. En slutlig diagnos av Bednar tumör formulerades. Därefter utvecklade patienten många metastaser från det primära melanomet och dog efter 18 månader. Bednar tumör är en sällsynt Pigmenterad variant av dermatofibrosarcoma protuberans av mellanliggande malign potential. Närvaron av pigmenterade celler i Bednar tumör kräver noggrann differentialdiagnos med maligna eller godartade pigmenterade hudtumörer. Den kliniska historien om en Bednar tumör som utvecklas nära ärret från ett tidigare melanom ger möjlighet till en kritisk och spännande diskussion om det potentiella ursprunget för pigmenterade celler i denna sällsynta variant av dermatofibrosarcoma protuberans.

1. Introduktion

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) är en neoplasma av mellanliggande malign potential som växer långsamt, men kan vara lokalt aggressiv, med en hög grad av lokal återfall och en låg metastashastighet, främst till lungor och ben . Följaktligen är långvarig klinisk uppföljning obligatorisk. Vissa varianter av DFSP har beskrivits under de senaste femton åren, inklusive myxoid, atrofisk, myoid, jättecellfibroblastomatös, fibrosarcomatös och pigmenterad typ . Den senare, även kallad Bednar tumör (BT), skiljer sig från typisk DFSP genom närvaron av karakteristiska melaninpigmenterade dendritiska celler. BT har först beskrivits av Bednar 1957 som en variant av neurofibroma, även kallad storiform neurofibroma . Författaren rapporterade att i en grupp av nio kutana tumörer, kännetecknad av indolent tillväxt och ett framträdande storiformmönster, visade fyra fall melaninpigment. BT står för 1-5% av alla fall av DFSP och är vanligare i tidig vuxen ålder och medelålder . De vanligaste platserna för utveckling av BT är rygg och axlar . Den speciella diagnostiska ledtråden för BT är erkännandet av melaninpigment i vissa spridda neoplastiska celler. Det är oklart om spindel-och pigmenterade dendritiska celler av BT härrör från samma stamcell (så kallad neuromesenchym) eller om pigmenterade dendritiska celler koloniserar successivt neoplasmen . Vi rapporterar här ett fall av BT som uppstår nära det kirurgiska ärret av ett kutant malignt melanom (MM). Den kronologiska och topografiska sambandet mellan dessa två tumörer är spännande och föreslår en potentiell koppling mellan föregående MM och förekomsten av pigmenterade celler i BT.

2. Fallpresentation

en sjuttiofyra år gammal kaukasisk man genomgick kirurgisk excision av en kutan skada på ryggen. Den patologiska diagnosen var ytlig spridning MM, Clark nivå IV med en Breslow tjocklek 3 mm. mm celler verkade klassiskt epitelioid och mitotisk aktivitet var mindre än 1 per 10 HPF. Efter två månader genomgick patienten vänster axillär satellit lymfadenektomi, vilket avslöjade närvaron av metastaser från MM. Primära och metastatiska tumörer resulterade diffust positiva till immunhistokemisk färgning för S100 och Melan-a (Ventana/Roche). Successiv förstorad vänster axillär lymfadenektomi avslöjade en ytterligare nodal metastas. Två månader senare utvecklades en hudmassa på 2 cm nära det tidigare kirurgiska hudärret på ryggen. Den kliniska diagnosen var” in-transit ” metastas från MM. efter kirurgisk excision avslöjade makroskopisk undersökning en brungrå, multinodulär, uppenbarligen omskriven dermo-hypodermal massa, utan blödning eller nekrotiska områden. Formalin-fixerade paraffinsektioner, färgade med hematoxylin-eosin, avslöjade en icke-omskuren, mycket cellulär dermal neoplasma, kännetecknad av monotona, något atypiska spindelceller, arrangerade i storiform mönster, som djupt infiltrerade subkutan vävnad som fångar fettceller i ett karakteristiskt ”honungskaka” – mönster. En måttlig mitotisk aktivitet (3 per 10 HPF) registrerades. Spridda kraftigt pigmenterade celler, med runda till ovala vesikulära kärnor och dendritisk cytoplasma, noterades också (Figur 1). Immunhistokemisk undersökning av seriella sektioner avslöjade att spindelceller var positiva för VIMENTIN och CD34, men negativa för S100, medan de pigmenterade dendritiska cellerna resulterade positivt för S100, men också för Melan-A och HMB-45 (Figur 2). Med tanke på de morfologiska och immunohistokemiska egenskaperna gjordes en slutlig diagnos av BT. Under 18-månadersuppföljningen utvecklade patienten melanom satellithudmetastaser, multipel kollikvativ metastatisk lymfoadenopati (Figur 3), metastatiska knölar i lungor, lever, mjälte och ben, till ryggkotor, med kompression av ryggmärgen på D5-nivå och bäcken, mikroskopiskt lik den första metastasen. Patienten började immunterapi med Ipilimumab 32 mg / kg för 4 doser, men dog för neoplastisk kakexi 18 månader efter den primära diagnosen.




Figure 1
Microscopic features of Bednar tumour. (A och B) tumören består av monomorfa spindelformade celler i ett framträdande storiformmönster som infiltrerar det hypodermala fettet i ett karakteristiskt ”honeycombing” – mönster. (C och D) spridda pigmenterade dendritiska celler är också närvarande. Hematoxylin-eosin fläck; original förstoring, A, 40x; B och D, 200x; C, 100x.



Figure 2
Immunohistochemical features of Bednar tumour. (A) Tumour cells are diffusely positive for CD34. Scattered pigmented cells stain positively with Melan-A (B) and S100 (C). Original magnification, A and C, 100x; B, 200x.

Figur 3
(A och B) TC / PET-undersökningen visar vänster axillär lymfoadenopati, med hög 18-fluorodeoxyglukosmetabolism. (C och D) mikroskopi av metastaser till satellit lymfkörtel. Epitelioidaspekten avslöjade ursprunget från det maligna melanomet. Samma egenskaper var närvarande i den andra metastasen till lungor, lever, mjälte och ben (data visas inte). Hematoxylin-eosin fläck; ursprungliga förstoring, C, 40x; D, 200x.

3. Diskussion

BT är en sällsynt variant av DFSP, som är en lokalt aggressiv spindelcell mesenkymal tumör. Flera varianter av DFSP har beskrivits . Myxoid DFSP utgörs av homogena områden av spindelceller utspridda i riklig myxoid-eller myxokollagenmatris, med tunnväggiga kärl, adipocyter och ekkrina strukturer infångning . Mitotiska figurer i myxoid DFSP är sällsynta, mindre än de för typisk DFSP, och CD34-immunreaktivitet kan saknas . Fibrosarcomatous förändringar i DFSP uppträder vanligen i primär de novo neoplasm, som fascikulär, snarare än storiform, arkitektur, en större cellularitet med ökad mitotisk aktivitet och nekros. CD34-uttryck reduceras eller förloras i allmänhet i fibrosarcomatous områden av DFSP . Den atrofiska varianten av DFSP kännetecknas av minskad tumörtjocklek jämfört med omgivande dermis, även om den upprätthåller cellfunktioner och den djupa oregelbundna infiltrationen av fettvävnad, men ingen skleros . Myoid DFSP visar det klassiska storiformmönstret av spindelceller associerade med närvaron av spridda till sammanflytande knölar och buntar av eosinofila plumpa celler med väldefinierade cytoplasmatiska marginaler, som liknar myofibroblaster . Jättecellsfibroblastom har betraktats som en juvenil variant av DFSP och kännetecknas av löst arrangerade spindelceller och pleomorfa och multinukleära jätteceller som infiltrerar dermis och subkutan vävnad, med variabel cellularitet och karakteristiska pseudovaskulära utrymmen, fodrade av tumörceller . Som schematiskt rapporterats i Tabell 1 är immunofenotypiska egenskaper hos DFSP-varianter heterogena, vilket förstärker begreppet divergerande differentiering av samma tumör. BT beskrivs generellt som en långsamt växande, väl avgränsad brungrå, för närvaron av melanin, kutan nodulär. BT delar med klassiska DFSP några typiska funktioner, såsom storiform och honeycombing mönster, Hög cellularitet, och monomorfa spindelceller population med mild atypi . Det mest slående mikroskopiska kännetecknet för BT är närvaron, huvudsakligen i de djupare delarna av neoplasmen, av kraftigt pigmenterade celler med dendritisk cytoplasma och runda till ovala vesikulära kärnor . Spindelceller av BT delar med klassisk DFSP den positiva immunostainingen för vimentin, CD34 och CD68 och bristen på immunreaktivitet för pan-cytokeratin, S100, Melan-A, GHz-aktin, desmin och HHF-35 . Istället registreras S100, HMB-45 och Melan-en positiv färgning i de pigmenterade dendritiska cellerna i BT. I vårt fall av BT, klinisk historia och topografisk association av två tumörer har uppstått misstanke om en återkommande malign melanocytisk neoplasma. I detta sammanhang stöddes diagnosen BT av det framstående CD34-positiva storiformmönstret,” honungskaka ” infiltration utan fettförstöring och frånvaron av neurotrofism. Differentialdiagnosen av BT inkluderar andra godartade eller maligna pigmenterade neoplasmer och spindelceller, såsom cellblått nevus, fibröst histiocytom, melanotiskt schwannom, pigmenterat neurofibroma, fibrosarkom, spindelcell/DESMOPLASTISK MM, synovial sarkom och extrapleural ensam fibrös tumör . Både spindelcell och DESMOPLASTISK MM visar atypiska fusiforma melanocyter, som blandas med tätt och förtjockat kollagen i DESMOPLASTISK MM. Det är inte en väldefinierad lesion; i själva verket infiltrerar maligna melanocyter hud adnexa . I spindelcellmelanom har melanocyter långsträckta och hyperkromatiska kärnor. Det finns ingen signifikant avsättning av kollagenbuntar . Synovial sarkom visar två huvudtyper: bifasisk och monofasisk. Bifasisk subtyp presenterar två komponenter, spindelceller och epitelceller organiserade i körtelliknande strukturer. Monofasisk subtyp visar hypercellulära fasciklar av monotona fusiforma celler, med spindlade vesikulära kärnor och inkonsekventa nukleoler, med liten mellanliggande stroma . Extrapleural ensam fibrös tumör kännetecknas av intetsägande fusiforma celler blandade med parallella tunna kollagenfibrer och typiska ”staghorn” – kärl, med perivaskulär skleros. I den maligna motsvarigheten visar den nekros och mitos, inklusive atypiska mitotiska figurer . Förutom de mikroskopiska egenskaperna är immunhistokemi avgörande för differentialdiagnos bland några av dessa enheter (se Tabell 2). Rekommenderad behandling för BT är en bred excision, inklusive ytlig fascia, och en långsiktig klinisk uppföljning. Faktum är att återfallsfrekvensen för BT är cirka 20%. Histogenes av BT är fortfarande kontroversiell och minst två hypoteser kan förklara närvaron av S100-positiva, melanininnehållande dendritiska celler: en tillfällig, bestående av kolonisering av klassisk DFSP genom dermala eller junktionella melanocyter, och den andra kausala, med divergerande differentiering av spindel-och pigmenterade celler från en vanlig neuromesenkymal stamfader . Hyperpigmentering av BT kan härledas från en reaktiv hyperplasi av melanocytiska celler vid dermo-epidermal korsning. Den mer fascinerande hypotesen betraktar neuromesenchyme, de neurokristiska effektorcellerna, som normalt är bosatta i dermis, som visar förmågan att uttrycka fibrogena, malenogena eller neurosustentakulära funktioner . Ursprunget av BT från neuroektodermala celler baserades också på ultrastrukturella fynd av mogna membranbundna melanosomer, vilket tyder på melaninsyntes snarare än fagocytos och på S100-positivitet . I vårt fall, baserat på närvaron av det kirurgiska ärret från den tidigare utskurna MM, kunde kvarvarande dermala celler ha fångats av den fibroblastiska tillväxten av en klassisk DFSP. Faktum är att det stora Breslågt djup och den höga Clark-nivån hos den tidigare utskurna MM-brunnen korrelerar med möjligheten att ”i transit” mm metastatiska celler. Så vitt vi vet är detta det första rapporterade fallet av en BT som uppstår i nära samband med det kirurgiska ärret hos en kutan MM, vilket utvidgar diskussionen om det möjliga ursprunget för pigmenterade celler i denna tumör.

DFSP variants Vimentin S100 CD34 -actin HHF35 Desmin
Classic + +
Myxoid +
Bednar tumour + – (+ pigmented cells) +
Fibrosarcomatous +
Atrophic + +
Myoid + + +
Giant cell fibroblastoma + + (may be weak)
Table 1
Immunohistochemical features recognizing DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) variants.

Bednar tumour Pigmented neurofibroma Leiomyosarcoma SCC MM SS Solitary fibrous tumour
CD34 + (spindle) +
Vimentin + (spindle) + (diffuse) + + +
S100 + (pigmented) + (focal) + -/+ (40%)
-actin + +
Desmin +
Cytokeratin + + (90%)
Melan-A + (pigmented) +/-
HMB-45 + (pigmented) +/-
CD99 +/- (80%) + +
EMA + + (50%) +
BCL-2 + + +
Table 2
Bednar tumour: differential diagnosis by immunohistochemistry (SCC: squamous cell carcinoma; MM: malignant melanoma; SS: synovial sarcoma).

Conflicts of Interest

The authors declare that they have no conflicts of interest.