rezumat

raportăm cazul unui bărbat de șaptezeci și patru de ani cu o masă de 2 cm în creștere lentă pe spate care a apărut în apropierea cicatricii chirurgicale a melanomului excizat anterior, invaziv la o adâncime Breslow de 3 mm. diagnosticul clinic preoperator a fost metastaza melanomului „în tranzit”. După excizia chirurgicală, examenul histopatologic a evidențiat o proliferare nodulară dermică a celulelor fusiforme dispuse în model storiform, cu pleomorfism ușor, infiltrându-se în jurul apendicelor și în țesutul subcutanat. Investigația imunohistochimică a documentat pozitivitatea difuză pentru CD34 și vimentina celulelor fusului. S-au observat, de asemenea, celule dendritice împrăștiate, care conțin pigment întunecat în proporție variabilă și pozitive pentru S100, Melan-a și HMB-45. A fost formulat un diagnostic final al tumorii Bednar. Ulterior, pacientul a dezvoltat numeroase metastaze din melanomul primar și a murit după 18 luni. Tumoarea Bednar este o variantă pigmentată rară a dermatofibrosarcomului protuberans cu potențial malign intermediar. Prezența celulelor pigmentate în tumoarea Bednar necesită un diagnostic diferențial atent cu tumori cutanate pigmentate maligne sau benigne. Istoricul clinic al unei tumori Bednar care se dezvoltă aproape de cicatricea unui melanom anterior oferă posibilitatea unei discuții critice și interesante despre originea potențială a celulelor pigmentate în această variantă rară de dermatofibrosarcom protuberans.

1. Introducere

dermatofibrosarcomul protuberans (DFSP) este un neoplasm cu potențial malign intermediar care crește lent, dar poate fi agresiv local, cu o rată ridicată de recurență locală și o rată scăzută de metastaze, în principal la plămâni și oase . În consecință, urmărirea clinică pe termen lung este obligatorie. Unele variante ale DFSP au fost descrise în ultimii cincisprezece ani, inclusiv Tip mixoid, atrofic, mioid, fibroblastomatos cu celule gigantice, fibrosarcomatos și pigmentat . Aceasta din urmă, numită și tumoră Bednar (BT), diferă de DFSP tipic prin prezența celulelor dendritice caracteristice pigmentate cu melanină. BT a fost descrisă pentru prima dată de Bednar în 1957 ca o variantă a neurofibromului, numită și neurofibrom storiform . Autorul a raportat că într-un grup de nouă tumori cutanate, caracterizate prin creștere indolentă și un model storiform proeminent, patru cazuri au prezentat pigment de melanină. BT reprezintă 1-5% din toate cazurile de DFSP și este mai frecventă la vârsta adultă timpurie și la vârsta mijlocie . Cele mai frecvente site-uri de dezvoltare a BT sunt spatele și umerii . Indiciul diagnostic specific al BT este recunoașterea pigmentului de melanină în interiorul unor celule neoplazice împrăștiate. Nu este clar dacă axul și celulele dendritice pigmentate ale BT provin din aceeași celulă progenitoare (așa-numita neuromesenchimă) sau dacă celulele dendritice pigmentate colonizează succesiv neoplasmul . Raportăm aici un caz de BT care apare aproape de cicatricea chirurgicală a unui melanom malign cutanat (MM). Asocierea cronologică și topografică dintre aceste două tumori este intrigantă și sugerează o potențială legătură între MM anterior și apariția celulelor pigmentate în BT.

2. Prezentarea cazului

un bărbat Caucazian de șaptezeci și patru de ani a suferit excizia chirurgicală a unei leziuni cutanate a spatelui. Diagnosticul patologic a fost răspândirea superficială MM, Nivelul Clark IV cu o grosime Breslow 3 mm. celulele MM au apărut clasic epitelioid și activitatea mitotică a fost mai mică de 1 la 10 HPF. După două luni, pacientul a suferit limfadenectomia prin satelit axilar stâng, care a evidențiat prezența metastazelor de la MM. Tumorile primare și metastatice au rezultat difuz pozitiv la colorarea imunohistochimică pentru S100 și Melan-a (Ventana/Roche). Limfadenectomia axilară stângă mărită succesivă a evidențiat o metastază nodală suplimentară. Două luni mai târziu, o masă a pielii de 2 cm s-a dezvoltat aproape de cicatricea chirurgicală anterioară a pielii spatelui. Diagnosticul clinic a fost metastaza” în tranzit ” de la MM.după excizia chirurgicală, examenul macroscopic a evidențiat o masă dermo-hipodermică gri-maroniu, multinodulară, aparent circumscrisă, fără hemoragie sau zone necrotice. Secțiunile de parafină fixate cu formalină, colorate cu hematoxilină-eozină, au evidențiat un neoplasm dermic noncircumscris, foarte celular, caracterizat prin celule fusiforme monotone, ușor atipice, dispuse în model storiform, care au infiltrat profund țesutul subcutanat prinzând celulele adipoase într-un model caracteristic de „fagure”. A fost înregistrată o activitate mitotică moderată (3 la 10 HPF). S-au observat, de asemenea, celule puternic pigmentate împrăștiate, cu nuclee veziculare rotunde până la ovale și citoplasmă dendritică (Figura 1). Investigarea imunohistochimică a secțiunilor seriale a relevat că celulele fusiforme au fost pozitive pentru VIMENTIN și CD34, dar negative pentru S100, în timp ce celulele dendritice pigmentate au rezultat pozitive pentru S100, dar și pentru Melan-a și HMB-45 (Figura 2). Având în vedere aceste caracteristici morfologice și imunohistochimice, a fost pus un diagnostic final al BT. În timpul urmăririi de 18 luni, pacientul a dezvoltat metastaze cutanate prin satelit cu melanom, limfoadenopatie metastatică coliquativă multiplă (Figura 3), noduli metastatici în plămâni, ficat, splină și oase, până la vertebrele dorsale, cu compresie a măduvei spinării la nivelul D5 și pelvis, similar microscopic cu prima metastază. Pacientul a început imunoterapia cu Ipilimumab 32 mg / kg pentru 4 doze, dar a murit pentru cașexie neoplazică la 18 luni după diagnosticul primar.




Figure 1
Microscopic features of Bednar tumour. (A și B) tumora este compusă din celule monomorfe în formă de fus într-un model storiform proeminent, infiltrând grăsimea hipodermică într-un model caracteristic de „fagure”. (C și D) sunt prezente și celule dendritice pigmentate împrăștiate. Pata de hematoxilină-eozină; Mărire originală, a, 40x; B și D, 200x; C, 100x.



Figure 2
Immunohistochemical features of Bednar tumour. (A) Tumour cells are diffusely positive for CD34. Scattered pigmented cells stain positively with Melan-A (B) and S100 (C). Original magnification, A and C, 100x; B, 200x.

Figura 3
(A și B) examenul TC/PET prezintă limfoadenopatie axilară stângă, cu metabolizare ridicată a 18-fluorodeoxiglucozei. (C și D) microscopia metastazelor la ganglionul limfatic satelit. Aspectul epitelioid a relevat originea melanomului malign. Aceleași caracteristici au fost prezente și în celelalte metastaze la plămâni, ficat, splină și oase (datele nu sunt prezentate). Pată de hematoxilină-eozină; Mărire originală, C, 40X; D, 200x.

3. Discuție

BT este o variantă rară a DFSP, care este o tumoare mezenchimală cu celule fusiforme agresive local. Au fost descrise mai multe variante ale DFSP . Myxoid DFSP este constituit din zone omogene de celule fusiforme împrăștiate în matrice mixoidă sau mixocolagenă abundentă, cu vase cu pereți subțiri, adipocite și structuri ecrine . Cifrele mitotice din DFSP mixoid sunt rare, mai mici decât cele ale DFSP tipice, iar imunoreactivitatea CD34 poate lipsi . Modificările fibrosarcomatoase ale DFSP apar de obicei în neoplasmul primar de novo, ca arhitectură fasciculară, mai degrabă decât storiformă, o celularitate mai mare cu activitate mitotică crescută și necroză. Expresia CD34 este în general redusă sau pierdută în zonele fibrosarcomatoase ale DFSP . Varianta atrofică a DFSP se caracterizează printr-o grosime redusă a tumorii în comparație cu dermul înconjurător, chiar dacă menține caracteristicile celulare și infiltrarea neregulată profundă a țesutului adipos, dar fără scleroză . DFSP mioid afișează modelul clasic storiform al celulelor fusului asociat cu prezența nodulilor împrăștiați până la confluenți și a fasciculelor de celule pline eozinofile cu margini citoplasmatice bine definite, asemănătoare cu miofibroblastele . Fibroblastomul cu celule gigant a fost considerat o variantă juvenilă a DFSP și se caracterizează prin celule fusiforme slab aranjate și celule gigant pleomorfe și multinucleate infiltrate în derm și țesut subcutanat, cu celularitate variabilă și spații pseudovasculare caracteristice, căptușite de celule tumorale . După cum s-a raportat schematic în tabelul 1, Caracteristicile imunofenotipice ale variantelor DFSP sunt eterogene, consolidând conceptul de diferențiere divergentă a aceleiași tumori. BT este, în general, descris ca o creștere lentă, bine demarcat maroniu-gri, pentru prezența melaninei, nodul cutanat. BT Împărtășește cu DFSP clasic câteva caracteristici tipice, cum ar fi modelul storiform și fagure, celularitate ridicată și populație monomorfă de celule fus cu atipie ușoară . Cel mai izbitor semn microscopic al BT este prezența, în principal în porțiunile mai profunde ale neoplasmului, a celulelor puternic pigmentate cu citoplasmă dendritică și nuclee veziculare rotunde până la ovale . Celulele fusiforme ale BT împărtășesc cu DFSP clasic imunosupresorul pozitiv pentru vimentin, CD34 și CD68 și lipsa imunoreactivității pentru pan-citokeratină, S100, Melan-a, actină, desmin și HHF-35 . În schimb, S100, HMB-45 și Melan-o colorare pozitivă este înregistrată în celulele dendritice pigmentate ale BT. În cazul nostru de BT, istoricul clinic și asocierea topografică a două tumori au apărut suspiciunea unui neoplasm melanocitar malign recurent. În acest context, diagnosticul de BT a fost susținut de modelul storiform proeminent CD34-pozitiv, infiltrarea” fagurilor ” fără distrugerea grăsimilor și absența neurotrofismului. Diagnosticul diferențial al BT include alte neoplasme benigne sau maligne pigmentate și ale celulelor fusiforme, cum ar fi nevus albastru celular, histiocitom fibros, schwannom melanotic, neurofibrom pigmentat, fibrosarcom, celulă fusiformă/MM desmoplazic, sarcom sinovial și tumoră fibroasă solitară extrapleurală . Atât celula fusiformă, cât și MM desmoplastic prezintă melanocite fusiforme atipice, care sunt amestecate cu colagen dens și îngroșat în mm desmoplastic .nu este o leziune bine definită; de fapt, melanocitele maligne se infiltrează în adnexa pielii. În melanomul celulelor fusului, melanocitele au nuclee alungite și hipercromatice. Nu există o depunere semnificativă a fasciculelor de colagen . Sarcomul sinovial prezintă două subtipuri majore: bifazic și monofazic. Subtipul bifazic prezintă două componente, celulele fusului și celulele epiteliale organizate în structuri asemănătoare glandelor. Subtipul monofazic prezintă fascicule hipercelulare ale celulelor fusiforme monotone, cu nuclee veziculare spindlate și nucleoli inconspicuoși, cu stroma puțin intervenită . Tumoarea fibroasă solitară extrapleurală se caracterizează prin celule fuziforme blande amestecate cu fibre paralele subțiri de colagen și vase tipice „staghorn”, cu scleroză perivasculară. În omologul malign, acesta prezintă necroză și mitoză, inclusiv figuri mitotice atipice . În plus față de caracteristicile microscopice, imunohistochimia este esențială pentru diagnosticul diferențial între unele dintre aceste entități (vezi Tabelul 2). Tratamentul recomandat pentru BT este o excizie largă, inclusiv fascia superficială și o urmărire clinică pe termen lung. De fapt, rata de recurență a BT este de aproximativ 20% . Histogeneza BT este încă controversată și cel puțin două ipoteze pot explica prezența celulelor dendritice S100 pozitive, care conțin melanină: una incidentală, constând în colonizarea DFSP clasică de melanocite dermice sau joncționale, iar cealaltă cauzală, cu diferențierea divergentă a celulelor fus și pigmentate de la un progenitor neuromesenchimal comun . Hiperpigmentarea BT ar putea deriva dintr-o hiperplazie reactivă a celulelor melanocitare la joncțiunea dermo-epidermică. Ipoteza mai fascinantă consideră neuromesenchimul, celulele efectoare neurocristice, rezidente în mod normal în dermă, care prezintă capacitatea de a exprima funcții fibrogene, malenogene sau neurosustentaculare . Originea BT din celulele neuroectodermice s-a bazat, de asemenea, pe constatările ultrastructurale ale melanozomilor maturi legați de membrană, sugerând sinteza melaninei mai degrabă decât fagocitoza și pe pozitivitatea S100 . În cazul nostru, pe baza prezenței cicatricii chirurgicale A MM excizat anterior, celulele dermice reziduale ar fi putut fi prinse de creșterea fibroblastică a unui DFSP clasic. De fapt, marea adâncime Breslow și nivelul ridicat Clark al MM excizat anterior se corelează bine cu posibilitatea celulelor metastatice MM „în tranzit”. Din cunoștințele noastre, acesta este primul caz raportat de BT apărut în strânsă asociere cu cicatricea chirurgicală a unui MM cutanat, lărgind discuția privind posibila origine a celulelor pigmentate în această tumoare.

DFSP variants Vimentin S100 CD34 -actin HHF35 Desmin
Classic + +
Myxoid +
Bednar tumour + – (+ pigmented cells) +
Fibrosarcomatous +
Atrophic + +
Myoid + + +
Giant cell fibroblastoma + + (may be weak)
Table 1
Immunohistochemical features recognizing DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) variants.

Bednar tumour Pigmented neurofibroma Leiomyosarcoma SCC MM SS Solitary fibrous tumour
CD34 + (spindle) +
Vimentin + (spindle) + (diffuse) + + +
S100 + (pigmented) + (focal) + -/+ (40%)
-actin + +
Desmin +
Cytokeratin + + (90%)
Melan-A + (pigmented) +/-
HMB-45 + (pigmented) +/-
CD99 +/- (80%) + +
EMA + + (50%) +
BCL-2 + + +
Table 2
Bednar tumour: differential diagnosis by immunohistochemistry (SCC: squamous cell carcinoma; MM: malignant melanoma; SS: synovial sarcoma).

Conflicts of Interest

The authors declare that they have no conflicts of interest.