Streszczenie

opisujemy przypadek 74-letniego mężczyzny z wolno rosnącą masą 2 cm na plecach, który powstał w pobliżu blizny chirurgicznej wcześniej wyciętego czerniaka, inwazyjnej do głębokości 3 mm. przedoperacyjną diagnozą kliniczną był przerzut czerniaka „w tranzycie”. Po chirurgicznym wycięciu badanie histopatologiczne wykazało skórną proliferację guzkową komórek wrzecionowatych ułożonych w storiform wzór, z łagodnym pleomorfizmem, naciekającym wokół przydatków i do tkanki podskórnej. Badanie immunohistochemiczne wykazało rozproszoną dodatniość CD34 i wimentiny komórek wrzecionowatych. Zaobserwowano również rozproszone komórki dendrytyczne, zawierające ciemny pigment w różnych proporcjach i dodatnie dla S100, Melan-a i HMB-45. Sformułowano ostateczną diagnozę guza Bednara. Następnie pacjent rozwinął liczne przerzuty z pierwotnego czerniaka i zmarł po 18 miesiącach. Guz Bednara jest rzadką barwnikową odmianą guzów włókniakomięsaka o pośrednim potencjale złośliwym. Obecność komórek barwnikowych w guzie Bednara wymaga starannej diagnostyki różnicowej ze złośliwymi lub łagodnymi barwnikowymi guzami skóry. Historia kliniczna guza Bednara rozwijającego się w pobliżu blizny poprzedniego czerniaka daje możliwość krytycznej i intrygującej dyskusji na temat potencjalnego pochodzenia komórek pigmentowanych w tym rzadkim wariancie włókniakomięsaka guzowatego.

1. Wprowadzenie

dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) to nowotwór o średnim potencjale złośliwym, który rośnie powoli, ale może być lokalnie agresywny, z wysokim wskaźnikiem nawrotów lokalnych i niskim wskaźnikiem przerzutów, głównie do płuc i kości . W związku z tym długotrwała obserwacja kliniczna jest obowiązkowa. Niektóre warianty DFSP zostały opisane w ciągu ostatnich piętnastu lat, w tym myxoid, atrophic, myoid, giant cell fibroblastomatous, fibrosarcomatous i typu pigmentowanego. Ten ostatni, zwany również guzem Bednarskim (BT), różni się od typowego DFSP obecnością charakterystycznych melaniny pigmentowanych komórek dendrytycznych. BT został po raz pierwszy opisany przez Bednara w 1957 roku jako wariant nerwiakowłókniaka, zwany także nerwiakowłókniakiem storiform . Autor poinformował, że w grupie dziewięciu nowotworów skóry, charakteryzujących się powolnym wzrostem i wyraźnym wzorem storiform, cztery przypadki wykazały barwnik melaniny. BT stanowi 1-5% wszystkich przypadków DFSP i jest częstszy we wczesnym wieku dorosłym i średnim . Najczęstszymi miejscami rozwoju BT są plecy i ramiona . Osobliwą wskazówką diagnostyczną BT jest rozpoznanie pigmentu melaniny wewnątrz niektórych rozproszonych komórek nowotworowych. Nie jest jasne, czy wrzecionowate i pigmentowane komórki dendrytyczne BT pochodzą z tej samej komórki progenitorowej (tzw. neuromesenchyme), czy też pigmentowane komórki dendrytyczne kolonizują kolejno nowotwór . Zgłaszamy tutaj przypadek BT powstający w pobliżu blizny chirurgicznej czerniaka złośliwego skóry (MM). Chronologiczny i topograficzny związek między tymi dwoma guzami jest intrygujący i sugeruje potencjalny związek między poprzednim MM a występowaniem komórek barwnikowych w BT.

2. Opis przypadku

74-letni mężczyzna rasy kaukaskiej przeszedł chirurgiczne wycięcie zmiany skórnej pleców. Diagnozą patologiczną było powierzchowne rozsiewanie MM, Poziom Clark IV o grubości Breslow 3 mm. komórki MM pojawiły się klasycznie nabłonkowe, a aktywność mitotyczna była mniejsza niż 1 na 10 HPF. Po dwóch miesiącach pacjent przeszedł limfadenektomię satelitarną lewej pachowej, która wykazała obecność przerzutów z MM. Pierwotne i przerzutowe nowotwory powodowały rozproszone dodatnie zabarwienie immunohistochemiczne dla S100 i Melan-a (Ventana/Roche). Kolejne powiększenie węzłów chłonnych lewej pachowej ujawniło dodatkowe przerzuty węzłowe. Dwa miesiące później, masa skóry 2 cm rozwinęła się w pobliżu poprzedniej blizny chirurgicznej skóry pleców. Po chirurgicznym wycięciu badanie makroskopowe wykazało brązowawo-szarą, wieloguzkową, pozornie ograniczoną masę dermo-hipodermalną, bez krwotoków i obszarów martwiczych. Formalina-utrwalone sekcje parafinowe, poplamione hematoksyliną-eozyną, ujawniły nieobrzezany, wysoce komórkowy nowotwór skóry, charakteryzujący się monotonnymi, lekko nietypowymi komórkami wrzecionowatymi, ułożonymi w storiform wzór, które głęboko naciekały tkankę podskórną, porywając komórki tłuszczowe w charakterystyczny wzór „plastra miodu”. Odnotowano umiarkowaną aktywność mitotyczną (3 na 10 HPF). Zaobserwowano również rozproszone, silnie pigmentowane komórki, z okrągłymi lub owalnymi jądrami pęcherzykowymi i cytoplazmą dendrytyczną(ryc. 1). Badania immunohistochemiczne odcinków seryjnych wykazały, że komórki wrzecionowate były dodatnie dla wimentiny i CD34, ale ujemne dla S100, podczas gdy pigmentowane komórki dendrytyczne były dodatnie dla S100, ale także dla Melan-a i HMB – 45 (fig.2). Biorąc pod uwagę te cechy morfologiczne i immunohistochemiczne, dokonano ostatecznej diagnozy BT. Podczas 18-miesięcznej obserwacji u pacjenta wystąpiły przerzuty satelitarne do skóry czerniaka, wielokrotna koligijna przerzutowa limfoadenopatia (ryc. 3), guzki przerzutowe w płucach, wątrobie, śledzionie i kościach, do kręgów grzbietowych, z uciskiem rdzenia kręgowego na poziomie D5 i miednicy, mikroskopowo podobne do pierwszego przerzutu. Pacjent rozpoczął immunoterapię ipilimumabem 32 mg / kg w 4 dawkach, ale zmarł z powodu wyniszczenia nowotworowego 18 miesięcy po pierwotnej diagnozie.




Figure 1
Microscopic features of Bednar tumour. (A i B) guz składa się z monomorficznych komórek wrzecionowatych o wyraźnym wzorze storiform, naciekających tłuszcz hipodermalny w charakterystycznym wzorze „plastra miodu”. (C i D) obecne są również rozproszone pigmentowane komórki dendrytyczne. Plama hematoksylina-eozyna; powiększenie oryginalne, a, 40x; B I d, 200X; C, 100x.



Figure 2
Immunohistochemical features of Bednar tumour. (A) Tumour cells are diffusely positive for CD34. Scattered pigmented cells stain positively with Melan-A (B) and S100 (C). Original magnification, A and C, 100x; B, 200x.

Rysunek 3
(a i B) badanie TC / PET pokazuje limfoadenopatię lewej pachowej, z wysokim metabolizmem 18-fluorodeoksyglukozy. (C i D) mikroskopia przerzutów do węzłów chłonnych satelitarnych. Aspekt nabłonkowy ujawnił pochodzenie od czerniaka złośliwego. Te same cechy były obecne w innych przerzutach do płuc, wątroby, śledziony i kości (dane nie zostały przedstawione). Plama hematoksylina-eozyna; powiększenie oryginalne, C, 40x; D, 200x.

3. Dyskusja

BT jest rzadką odmianą DFSP, która jest lokalnie agresywnym wrzecionowatokomórkowym guzem mezenchymalnym. Opisano kilka wariantów DFSP . Myxoid DFSP tworzą jednorodne obszary komórek wrzecionowatych rozrzucone w obfitej matrycy myxoid lub myxocollagenous, z cienkościennymi naczyniami, adipocytami i strukturami eksrynowymi. Liczby mitotyczne w MYKSOIDALNYM DFSP są rzadkie, mniejsze niż w przypadku typowego DFSP i może brakować immunoreaktywności CD34 . Fibrosarcomatous zmiany w DFSP zwykle zdarzają się w pierwotnym de novo nowotworu, jak facicular, a nie storiform, Architektura, większa celularność z zwiększoną aktywnością mitotyczną i martwicy. Ekspresja CD34 jest na ogół zmniejszona lub utracona w obszarach włókniakomięsakomięsak DFSP . Atroficzny wariant DFSP charakteryzuje się zmniejszoną grubością guza w porównaniu do otaczającej skóry właściwej, nawet jeśli utrzymuje cechy komórkowe i głębokie nieregularne nacieki tkanki tłuszczowej, ale nie stwardnienie . Mioid DFSP wykazuje klasyczny schemat storiform komórek wrzecionowatych związany z obecnością rozrzuconych do zbiegu guzków i wiązek eozynofilowych komórek pulchnych z dobrze zdefiniowanymi marginesami cytoplazmatycznymi, przypominającymi miofibroblasty . Fibroblastoma olbrzymiokomórkowa została uznana za młodzieńczy wariant DFSP i charakteryzuje się luźno ułożonymi komórkami wrzecionowatymi oraz pleomorficznymi i wielojądrzastymi komórkami olbrzymimi naciekającymi skórę właściwą i tkankę podskórną, o zmiennej celulozowości i charakterystycznych przestrzeniach pseudowaskularnych, wyłożonych komórkami nowotworowymi . Jak przedstawiono schematycznie w tabeli 1, immunofenotypowe cechy wariantów DFSP są niejednorodne, co wzmacnia koncepcję rozbieżnego różnicowania tego samego nowotworu. BT jest ogólnie opisywany jako wolno rosnący, dobrze odgraniczony brązowo-szary, na obecność melaniny, guzek skórny. BT dzieli z klasycznym DFSP pewne typowe cechy, takie jak storiform i wzór plastra miodu, wysoka celularność i monomorficzna populacja wrzecionowatych komórek z łagodną atypią . Najbardziej uderzającą cechą mikroskopową BT jest obecność, głównie w głębszych częściach nowotworu, silnie zabarwionych komórek z cytoplazmą dendrytyczną i okrągłymi do owalnych jąder pęcherzykowych . Komórki wrzecionowate BT dzielą z klasycznym DFSP dodatnią odporność na wimetynę, CD34 i CD68 oraz brak immunoreaktywności na pan-cytokeratynę, S100, Melan-a, α-aktynę, desminę i HHF-35 . Zamiast tego, S100, HMB-45 i Melan-a dodatnie barwienie jest rejestrowane w pigmentowanych komórkach dendrytycznych BT. W naszym przypadku BT, historia kliniczna i topograficzne skojarzenie dwóch nowotworów wzbudziło podejrzenie nawracającego nowotworu złośliwego melanocytowego. W tym kontekście diagnozę BT poparł wybitny wzorzec storiform CD34-dodatni, infiltracja „plastra miodu” bez niszczenia tłuszczu i brak neurotrofizmu. Diagnostyka różnicowa BT obejmuje inne łagodne lub złośliwe nowotwory pigmentowane i wrzecionowate, takie jak niebieskie znamię komórkowe, włóknisty histiocytoma, czerniak czerniaka, nerwiakowłókniak pigmentowany, włókniakomięsak, komórka wrzecionowata/desmoplastyczna MM, mięsak maziowy i pozapleuralny pojedynczy włóknisty guz . Zarówno komórki wrzecionowate, jak i desmoplastyczne mm wykazują atypowe melanocyty wrzecionowate, które przeplatają się z gęstym i zagęszczonym kolagenem w desmoplastycznym MM. nie jest to dobrze zdefiniowana zmiana; w rzeczywistości melanocyty złośliwe infiltrują skórę . W czerniaku komórek wrzecionowatych melanocyty mają wydłużone i hiperchromatyczne jądra. Nie ma znaczącego odkładania się wiązek kolagenu . Mięsak maziowy wykazuje dwa główne podtypy: dwufazowy i jednofazowy. Dwufazowy Podtyp przedstawia dwa składniki, komórki wrzecionowate i komórki nabłonkowe zorganizowane w struktury gruczołopodobne. Podtyp monofazowy wykazuje hiperkomórkowe fascynacje monotonnych komórek wrzecionowatych, z wrzecionowatymi jądrami pęcherzykowymi i niepozornymi jądrami, z niewielką interweniującą stromą . Pozapleuralny pojedynczy włóknisty guz charakteryzuje się mdłymi komórkami wrzecionowatymi przeplatającymi się z równoległymi cienkimi włóknami kolagenowymi i typowymi naczyniami” staghorn”, ze stwardnieniem okołonaczyniowym. U złośliwego odpowiednika wykazuje martwicę i mitozę, w tym atypowe postacie mitotyczne . Oprócz cech mikroskopowych, immunohistochemia jest niezbędna do diagnostyki różnicowej u niektórych z tych jednostek (patrz Tabela 2). Zalecanym leczeniem BT jest szerokie wycięcie, w tym powierzchowna powięź i długoterminowa obserwacja kliniczna. W rzeczywistości wskaźnik nawrotów BT wynosi około 20% . Histogeneza BT jest nadal kontrowersyjna i co najmniej dwie hipotezy mogą wyjaśnić obecność S100-dodatnich, zawierających melaninę komórek dendrytycznych: jedna przypadkowa, polegająca na kolonizacji klasycznego DFSP przez skórne lub łącznikowe melanocyty, i druga przyczynowa, z rozbieżnym różnicowaniem komórek wrzecionowatych i pigmentowanych ze wspólnego progenitora neuromesenchymalnego . Przebarwienia BT mogą wynikać z reaktywnego rozrostu komórek melanocytowych w złączu skórno-naskórkowym. Bardziej fascynującą hipotezą jest neuromesenchyme, neurokrysticzne komórki efektorowe, Zwykle rezydujące w skórze właściwej, które wykazują zdolność do ekspresji funkcji fibrogennych, malenogennych lub neurosustentakularnych . Pochodzenie BT z komórek neuroektodermalnych było również oparte na ultrastrukturalnych odkryciach dojrzałych melanosomów związanych z błoną, sugerujących syntezę melaniny zamiast fagocytozy, oraz na pozytywności S100 . W naszym przypadku, opierając się na obecności blizny chirurgicznej poprzedniego wyciętego MM, pozostałości komórek skóry mogły zostać uwięzione przez wzrost fibroblastyczny klasycznego DFSP. W rzeczywistości duża głębokość Breslowa i wysoki poziom wyciętego wcześniej mm dobrze korelują z możliwością „w tranzycie” komórek przerzutowych MM. Według naszej wiedzy jest to pierwszy zgłoszony przypadek BT powstającego w ścisłym związku z blizną chirurgiczną MM skóry, poszerzając dyskusję na temat możliwego pochodzenia komórek barwnikowych w tym guzie.

DFSP variants Vimentin S100 CD34 -actin HHF35 Desmin
Classic + +
Myxoid +
Bednar tumour + – (+ pigmented cells) +
Fibrosarcomatous +
Atrophic + +
Myoid + + +
Giant cell fibroblastoma + + (may be weak)
Table 1
Immunohistochemical features recognizing DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) variants.

Bednar tumour Pigmented neurofibroma Leiomyosarcoma SCC MM SS Solitary fibrous tumour
CD34 + (spindle) +
Vimentin + (spindle) + (diffuse) + + +
S100 + (pigmented) + (focal) + -/+ (40%)
-actin + +
Desmin +
Cytokeratin + + (90%)
Melan-A + (pigmented) +/-
HMB-45 + (pigmented) +/-
CD99 +/- (80%) + +
EMA + + (50%) +
BCL-2 + + +
Table 2
Bednar tumour: differential diagnosis by immunohistochemistry (SCC: squamous cell carcinoma; MM: malignant melanoma; SS: synovial sarcoma).

Conflicts of Interest

The authors declare that they have no conflicts of interest.