Abstract

we melden het geval van een vierenzeventigjarige man met een langzaam groeiende 2 cm Massa op de rug die ontstond in de buurt van het chirurgische litteken van eerder uitgesneden melanoom, invasief tot een Breslow diepte van 3 mm. preoperatieve klinische diagnose was “in-transit” melanoom metastase. Na chirurgische excisie, histopathologisch onderzoek bleek een dermale nodulaire proliferatie van spindelcellen gerangschikt in storiform patroon, met milde pleomorfisme, infiltreren rond aanhangsels en in het onderhuidse weefsel. Immunohistochemisch onderzoek documenteerde diffuse positiviteit voor CD34 en vimentin van spindelcellen. Verspreide dendritische cellen, met donker pigment in wisselende proporties en positief voor S100, Melan-A en HMB-45, werden ook waargenomen. Een definitieve diagnose van Bednar tumor werd geformuleerd. Vervolgens ontwikkelde de patiënt talrijke metastasen van het primaire melanoom en stierf na 18 maanden. Bednar tumor is een zeldzame gepigmenteerde variant van dermatofibrosarcoom protuberanen met een intermediair maligne potentieel. De aanwezigheid van gepigmenteerde cellen in bednaire tumoren vereist een zorgvuldige differentiële diagnose met kwaadaardige of goedaardige gepigmenteerde huidtumoren. De klinische geschiedenis van een Bednar tumor die zich ontwikkelt dicht bij het litteken van een eerder melanoom geeft de mogelijkheid van een kritische en intrigerende discussie over de mogelijke oorsprong van gepigmenteerde cellen in deze zeldzame variant van dermatofibrosarcoom protuberans.

1. Inleiding

dermatofibrosarcoom protuberans (DFSP) is een neoplasma met een middelmatig maligne potentieel dat langzaam groeit, maar lokaal agressief kan zijn, met een hoge mate van lokaal recidief en een lage mate van metastase, voornamelijk naar longen en botten . Daarom is langdurige klinische follow-up verplicht. Sommige varianten van DFSP zijn beschreven in de laatste vijftien jaar, met inbegrip van myxoid, atrophic, myoid, giant cell fibroblastomatous, fibrosarcomatous, en gepigmenteerd type . Deze laatste, ook wel Bednar tumor (BT) genoemd, verschilt van typische DFSP door de aanwezigheid van karakteristieke melanine-gepigmenteerde dendritische cellen. BT is voor het eerst beschreven door Bednar in 1957 als een variant van neurofibroma, ook wel storiform neurofibroma genoemd . De auteur meldde dat in een groep van negen huidtumoren, gekenmerkt door indolente groei en een prominent storiform patroon, vier gevallen melaninepigment vertoonden. BT is verantwoordelijk voor 1-5% van alle gevallen van DFSP en komt vaker voor in de vroege volwassenheid en middelbare leeftijd . De meest voorkomende plaatsen van ontwikkeling van BT zijn rug en schouders . De eigenaardige kenmerkende aanwijzing van BT is de erkenning van melaninepigment binnen sommige verspreide neoplastische cellen. Het is onduidelijk of spindel en gepigmenteerde dendritische cellen van BT afkomstig zijn van dezelfde voorlopercel (zogenaamde neuromesenchyme) of dat gepigmenteerde dendritische cellen achtereenvolgens het neoplasma koloniseren . We melden hier een geval van BT die dicht bij het chirurgische litteken van een cutaan maligne melanoom (MM). De chronologische en topografische associatie tussen deze twee tumoren is intrigerend en suggereert een mogelijk verband tussen de vorige MM en het voorkomen van gepigmenteerde cellen in BT.

2. Case presentatie

een vierenzeventigjarige blanke man onderging een chirurgische excisie van een cutane laesie aan de rug. De pathologische diagnose was oppervlakkige verspreiding MM, Clark niveau IV met een Breslow dikte 3 mm. MM cellen verschenen klassiek epithelioïde en mitotische activiteit was minder dan 1 per 10 HPF. Na twee maanden onderging de patiënt de linker oksel satelliet lymfadenectomie, die de aanwezigheid van metastase van MM onthulde. Primaire en gemetastaseerde tumoren resulteerden diffuus positief voor immunohistochemische kleuring voor S100 en Melan-A (Ventana/Roche). Opeenvolgende vergrote linker oksel lymfadenectomie onthulde een extra knooppunt metastase. Twee maanden later ontwikkelde zich een huidmassa van 2 cm dicht bij het vorige chirurgische huidlitteken van de rug. De klinische diagnose was” in-transit ” metastase van MM. na chirurgische excisie onthulde macroscopisch onderzoek een bruingrijze, multinodulaire, blijkbaar omschreven dermo-hypodermale massa, zonder bloedingen of necrotische gebieden. Formaline-vaste paraffine secties, gekleurd met hematoxyline-eosine, onthulde een niet-circumscribed, zeer cellulaire huid neoplasma, gekenmerkt door eentonige, enigszins atypische spindel cellen, gerangschikt in storiform patroon, dat diep geïnfiltreerd onderhuidse weefsel gevangen vetcellen in een karakteristieke “honingraatpatroon”. Een matige mitotische activiteit (3 per 10 HPF) werd geregistreerd. Verspreide sterk gepigmenteerde cellen, met ronde tot ovale vesiculaire kernen en dendritische cytoplasma, werden ook opgemerkt (figuur 1). Immunohistochemisch onderzoek van seriële secties toonde aan dat spindelcellen positief waren voor vimentin en CD34, maar negatief voor S100, terwijl de gepigmenteerde dendritische cellen positief resulteerden voor S100, maar ook voor Melan-A en HMB-45 (Figuur 2). Gezien deze morfologische en immunohistochemische kenmerken werd een definitieve diagnose van BT gesteld. Tijdens de 18-maanden follow-up, de patiënt ontwikkelde melanoom satelliet huidmetastasen, meerdere colliquatieve gemetastaseerde lymfoadenopathie (Figuur 3), metastatische knobbeltjes in longen, lever, milt en botten, dorsale wervels, met compressie van het ruggenmerg op D5-niveau, en bekken, microscopisch vergelijkbaar met de eerste metastase. De patiënt begon met immunotherapie met Ipilimumab 32 mg / kg voor 4 doses, maar stierf 18 maanden na de primaire diagnose voor neoplastische cachexie.




Figure 1
Microscopic features of Bednar tumour. (A en B) de tumor bestaat uit monomorfe spindelvormige cellen in een prominent storiform patroon, infiltreren het hypodermale vet in een karakteristiek “honingraatpatroon”. (C en D) verspreide gepigmenteerde dendritische cellen zijn ook aanwezig. Hematoxyline-eosin vlek; originele vergroting, a, 40x; B en D, 200x; C, 100x.



Figure 2
Immunohistochemical features of Bednar tumour. (A) Tumour cells are diffusely positive for CD34. Scattered pigmented cells stain positively with Melan-A (B) and S100 (C). Original magnification, A and C, 100x; B, 200x.
Figuur 3
(A en B) het TC/PET-onderzoek toont lymfoadenopathie in de linker oksel, met een hoog 18-fluorodeoxyglucosemetabolisme. (C en D) microscopie van de metastase naar satelliet lymfeknoop. Het epithelioïde aspect onthulde de oorsprong van het kwaadaardige melanoom. Dezelfde kenmerken waren aanwezig in de andere metastase naar longen, lever, milt en botten (gegevens niet getoond). Hematoxyline-eosine vlek; oorspronkelijke vergroting, C, 40x; d, 200x.

3. Discussie

BT is een zeldzame variant van DFSP, een lokaal agressieve mesenchymale spindelceltumor. Verschillende varianten van DFSP zijn beschreven . Myxoid DFSP wordt gevormd door homogene gebieden van spindelcellen verspreid in overvloedige myxoid of myxocollagenous matrijs, met dunwandige schepen, adipocytes en eccrine structuren beknelling . Mitotische cijfers in myxoid DFSP zijn zeldzaam, minder dan die van typische DFSP, en CD34 immunoreactiviteit kan ontbreken . Fibrosarcomateuze veranderingen in DFSP komen meestal voor in primair de novo neoplasma, als fascicular, eerder dan storiform, architectuur, een grotere cellulariteit met verhoogde mitotische activiteit en necrose. CD34 expressie wordt over het algemeen verminderd of verloren in fibrosarcomatous gebieden van DFSP . De atrofische variant van DFSP wordt gekenmerkt door een verminderde dikte van de tumor in vergelijking met de omringende dermis, zelfs als het de Celeigenschappen en de diepe onregelmatige infiltratie van vetweefsel handhaaft, maar geen sclerose . Myoid DFSP toont het klassieke storiform patroon van spindelcellen geassocieerd met de aanwezigheid van verspreide aan samenvloeiende knobbeltjes en bundels van eosinofiele mollige cellen met goed gedefinieerde cytoplasmatische marges, die op myofibroblasten lijken . Reuzencelfibroblastoom wordt beschouwd als een juveniele variant van DFSP en wordt gekenmerkt door losjes geplaatste spindelcellen en pleomorfe en multinucleaire reuzencellen die infiltreren in dermis en onderhuids weefsel, met variabele cellulariteit en karakteristieke pseudovasculaire ruimten, bekleed door tumorcellen . Zoals schematisch gerapporteerd in Tabel 1, zijn immunofenotypische kenmerken van DFSP-varianten heterogeen, wat het concept van een uiteenlopende differentiatie van dezelfde tumor versterkt. BT wordt over het algemeen beschreven als een langzaam groeiende, goed afgebakende bruin-grijs, voor de aanwezigheid van melanine, cutane knobbeltje. BT deelt met klassieke DFSP een aantal typische kenmerken, zoals het storiform en honingraatpatroon, hoge cellulariteit en monomorfe spindelcellen populatie met milde atypie . Het meest opvallende microscopische kenmerk van BT is de aanwezigheid, vooral in de diepere delen van het neoplasma, van sterk gepigmenteerde cellen met dendritisch cytoplasma en ronde tot ovale vesiculaire kernen . Spindelcellen van BT delen met klassieke DFSP de positieve immunostaining voor vimentin, CD34 en CD68 en het gebrek aan immunoreactiviteit voor pan-cytokeratine, S100, Melan-a, α-actin, desmin en HHF-35 . In plaats daarvan, S100, HMB-45 en Melan-een positieve kleuring wordt geregistreerd in de gepigmenteerde dendritische cellen van BT. In ons geval van BT hebben de klinische geschiedenis en de topografische associatie van twee tumoren geleid tot het vermoeden van een terugkerend maligne melanocytisch neoplasma. In deze context werd de diagnose van BT ondersteund door het prominente CD34-positieve storiform patroon, de “honingraatinfiltratie” zonder vetvernietiging en de afwezigheid van neurotrofisme. De differentižle diagnose van BT omvat andere goedaardige of kwaadaardige gepigmenteerde en spindelcelneoplasmata, zoals cellulaire blauwe nevus, vezelig histiocytoom, melanotisch schwannoom, gepigmenteerd neurofibroom, fibrosarcoom, spindelcel/desmoplastisch MM, synoviaal sarcoom en extrapleurale Solitaire vezelige tumor . Zowel spindelcel als desmoplastic MM tonen atypische spoelvormige melanocyten, die met dicht en verdikt collageen in desmoplastic mm worden vermengd. het is niet een goed-gedefinieerde laesie; in feite infiltreren kwaadaardige melanocyten huid adnexa . In spindelcelmelanoom hebben melanocyten langwerpige en hyperchromatische kernen. Er is geen significante depositie van collageenbundels . Synoviaal sarcoom toont twee belangrijke subtypes: bifasisch en monofasisch. Bifasisch subtype presenteert twee componenten, ascellen en epitheliale cellen georganiseerd in klier – achtige structuren. Monofasisch subtype toont hypercellulaire fascicles van monotone spoelvormige cellen, met spindled vesiculaire kernen en onopvallende nucleoli, met weinig tussenliggende stroma . Extrapleurale Solitaire vezelige tumor wordt gekenmerkt door zachte spoelvormige cellen vermengd met parallelle dunne collageenvezels en typische “staghorn” vaten, met perivasculaire sclerose. In de kwaadaardige tegenhanger toont het necrose en mitose, inclusief atypische mitotische figuren . Naast de microscopische kenmerken is immunohistochemie essentieel voor de differentiële diagnose van sommige van deze entiteiten (zie Tabel 2). Aanbevolen behandeling voor BT is een brede excisie, inclusief oppervlakkige fascia, en een klinische follow-up op lange termijn. In feite is de recidief van BT rond 20% . Histogenese van BT is nog steeds controversieel en ten minste twee hypothesen kunnen de aanwezigheid van S100-positieve, melanine-bevattende dendritische cellen verklaren: een incidentele, bestaande uit de kolonisatie van klassieke DFSP door dermale of junctionele melanocyten, en de andere causale, met de uiteenlopende differentiatie van spindel-en gepigmenteerde cellen van een gemeenschappelijke neuromesenchymale stamvader . Hyperpigmentatie van BT zou kunnen voortvloeien uit een reactieve hyperplasie van melanocytische cellen bij de Dermo-epidermale junctie. De meer fascinerende hypothese beschouwt neuromesenchyme, de neurocristic effectorcellen, normaal resident in de dermis, die de capaciteit toont om fibrogenic, malenogenic of neurosustentacular functies uit te drukken . De oorsprong van BT uit neuroectodermale cellen was ook gebaseerd op ultrastructurele bevindingen van rijpe membraangebonden melanosomen, die melaninesynthese eerder dan fagocytose suggereren, en op S100-positiviteit . In ons geval, gebaseerd op de aanwezigheid van het chirurgische litteken van de vorige uitgesneden MM, kunnen residuele huidcellen gevangen zijn door de fibroblastische groei van een klassieke DFSP. De grote Breslowdiepte en het hoge Clark-niveau van de eerder uitgesneden MM-put correleren met de mogelijkheid van “in-transit” mm-metastatische cellen. Voor zover bekend is dit het eerste gemelde geval van een BT dat in nauwe samenhang met het chirurgische litteken van een cutane MM ontstaat, waardoor de discussie over de mogelijke oorsprong van gepigmenteerde cellen in deze tumor wordt vergroot.

DFSP variants Vimentin S100 CD34 -actin HHF35 Desmin
Classic + +
Myxoid +
Bednar tumour + – (+ pigmented cells) +
Fibrosarcomatous +
Atrophic + +
Myoid + + +
Giant cell fibroblastoma + + (may be weak)
Table 1
Immunohistochemical features recognizing DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) variants.

Bednar tumour Pigmented neurofibroma Leiomyosarcoma SCC MM SS Solitary fibrous tumour
CD34 + (spindle) +
Vimentin + (spindle) + (diffuse) + + +
S100 + (pigmented) + (focal) + -/+ (40%)
-actin + +
Desmin +
Cytokeratin + + (90%)
Melan-A + (pigmented) +/-
HMB-45 + (pigmented) +/-
CD99 +/- (80%) + +
EMA + + (50%) +
BCL-2 + + +
Table 2
Bednar tumour: differential diagnosis by immunohistochemistry (SCC: squamous cell carcinoma; MM: malignant melanoma; SS: synovial sarcoma).

Conflicts of Interest

The authors declare that they have no conflicts of interest.