Abstract

vi rapporterer tilfelle av en syttifire år gammel mann med en saktevoksende 2 cm masse på ryggen som oppsto nær kirurgisk arr av tidligere skåret melanom, invasiv til En Breslow dybde på 3 mm. Preoperativ klinisk diagnose var» in-transit » melanom metastase. Etter kirurgisk eksisjon viste histopatologisk undersøkelse en dermal nodulær proliferasjon av spindelceller arrangert i storiform mønster, med mild pleomorfisme, infiltrerende rundt vedlegg og inn i det subkutane vevet. Immunhistokjemisk undersøkelse dokumenterte diffus positivitet FOR CD34 og vimentin av spindelceller. Spredte dendrittiske celler, som inneholdt mørkt pigment i varierende andel og positivt For S100, Melan-A og HMB-45, ble også observert. En endelig diagnose Av Bednar tumor ble formulert. Deretter utviklet pasienten mange metastaser fra det primære melanomet og døde etter 18 måneder. Bednar tumor er en sjelden pigmentert variant av dermatofibrosarcoma protuberans av middels malignt potensial. Tilstedeværelsen av pigmenterte celler i Bednar tumor krever nøye differensialdiagnose med maligne eller godartede pigmenterte hudtumorer. Den kliniske historien Om En Bednar tumor som utvikler seg nær arret av et tidligere melanom gir mulighet for en kritisk og spennende diskusjon om den potensielle opprinnelsen til pigmenterte celler i denne sjeldne varianten av dermatofibrosarcoma protuberans.

1. Innledning

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) Er en neoplasma med mellomliggende malignt potensial som vokser sakte, men kan være lokalt aggressiv, med høy grad av lokal gjentakelse og lav metastase, hovedsakelig til lunger og bein . Derfor er langsiktig klinisk oppfølging obligatorisk. Noen varianter AV DFSP har blitt beskrevet i de siste femten årene, inkludert myxoid, atrofisk, myoid, giant celle fibroblastomatous, fibrosarcomatous, og pigmentert type . Sistnevnte, Også kalt Bednar tumor (Bt), skiller seg fra typisk DFSP ved tilstedeværelsen av karakteristiske melaninpigmenterte dendritiske celler. BT har først blitt beskrevet Av Bednar i 1957 som en variant av nevrofibroma, også kalt storiform nevrofibroma . Forfatteren rapporterte at i en gruppe på ni kutane svulster, preget av lat vekst og et fremtredende storiform mønster, viste fire tilfeller melaninpigment. BT står for 1-5% av alle tilfeller AV DFSP og er hyppigere i tidlig voksen alder og middelalder . De vanligste utviklingsstedene FOR BT er rygg og skuldre . Den spesielle diagnostiske ledetråden TIL BT er anerkjennelsen av melaninpigment i noen spredte neoplastiske celler. Det er uklart om spindel og pigmenterte dendrittiske celler av BT stammer fra samme stamcelle (såkalt nevromesenkym) eller om pigmenterte dendrittiske celler koloniserer neoplasmen suksessivt . Vi rapporterer her et tilfelle AV BT som oppstår nær kirurgisk arr av et kutant malignt melanom (MM). Den kronologiske og topografiske sammenhengen mellom disse to svulstene er interessant og antyder en potensiell sammenheng mellom FORRIGE MM og forekomsten av pigmenterte celler i BT.

2. Case Presentasjon

en syttifire År Gammel Kaukasisk mann gjennomgikk kirurgisk excision av en kutan lesjon av ryggen. Den patologiske diagnosen var overfladisk spredning MM, Clark NIVÅ IV med en breslow tykkelse 3 mm. MM celler dukket opp klassisk epitelioid og mitotisk aktivitet var mindre enn 1 per 10 HPF. Etter to måneder gjennomgikk pasienten venstre aksillær satellitt lymfadenektomi, som viste tilstedeværelsen av metastase FRA MM. Primære og metastatiske tumorer resulterte diffust positivt til immunhistokjemisk farging For S100 Og Melan-A (Ventana/Roche). Suksessiv forstørret venstre aksillær lymfadenektomi avslørte en ekstra nodal metastase. To måneder senere utviklet en hudmasse på 2 cm nær den forrige kirurgiske hudarret på ryggen. Den kliniske diagnosen var» in-transit » metastase FRA MM. etter kirurgisk eksisjon viste makroskopisk undersøkelse en brungrå, multinodulær, tilsynelatende avgrenset dermo-hypodermal masse, uten blødninger eller nekrotiske områder. Formalinfaste parafinseksjoner, farget med hematoksylin-eosin, viste en ikke-omskåret, svært cellulær dermal neoplasma, karakterisert ved monotone, litt atypiske spindelceller, arrangert i storiform mønster, som dypt infiltrerte subkutant vev som fanget fettceller i et karakteristisk» honningkake » mønster. En moderat mitotisk aktivitet (3 per 10 HPF) ble registrert. Spredte tungt pigmenterte celler, med runde til ovale vesikulære kjerner og dendritisk cytoplasma, ble også notert (Figur 1). Immunhistokjemisk undersøkelse av serielle seksjoner viste at spindelceller var positive for vimentin og CD34, men negative For S100, mens de pigmenterte dendrittiske cellene ga positive for S100, men også For Melan-A og HMB-45 (Figur 2). Gitt de morfologiske og immunhistokjemiske egenskapene, ble det gjort en endelig diagnose AV BT. I løpet av 18 måneders oppfølging utviklet pasienten melanom satellittmetastaser i huden, multiple kolliquative metastatiske lymfadenopati (Figur 3), metastatiske knuter i lunger, lever, milt og bein, til ryggvirvel, med kompresjon av ryggmargen På D5-Nivå, og bekken, mikroskopisk lik den første metastasen. Pasienten begynte immunterapi Med Ipilimumab 32 mg / kg i 4 doser, men døde av neoplastisk kakeksi 18 måneder etter primærdiagnosen.




Figure 1
Microscopic features of Bednar tumour. (A og B) svulsten består av monomorfe spindelformede celler i et fremtredende storiform mønster, infiltrerer hypodermalt fett i et karakteristisk» honeycombing » mønster. (C og D) Spredte pigmenterte dendritiske celler er også til stede. Haematoksylin – eosin flekk; original forstørrelse, a, 40x; B og D, 200x; C, 100x.



Figure 2
Immunohistochemical features of Bednar tumour. (A) Tumour cells are diffusely positive for CD34. Scattered pigmented cells stain positively with Melan-A (B) and S100 (C). Original magnification, A and C, 100x; B, 200x.
Figur 3
(A og B) TC / PET-undersøkelsen viser venstre aksillær lymfadenopati, med høy 18-fluorodeoksyglukosemetabolisme. (C og D) Mikroskopi av metastase til satellitt lymfeknute. Epithelioid-aspektet avslørte opprinnelsen fra det ondartede melanomet. De samme egenskapene var tilstede i den andre metastasen til lunger, lever, milt og bein (data ikke vist). Hematoksylin – eosin flekk; original forstørrelse, C, 40x; D, 200x.

3. Diskusjon

BT er en sjelden variant AV DFSP, som er en lokalt aggressiv spindelcelle mesenkymal tumor. Flere varianter AV DFSP har blitt beskrevet . Myxoid dfsp består av homogene områder av spindelceller spredt i rikelig myxoid eller myxocollagenøs matrise, med tynnveggede kar, adipocytter og eccrine strukturer entrapment . Mitotiske tall i myxoid DFSP er sjeldne, mindre enn de av typisk DFSP, OG CD34 immunoreaktivitet kan mangle . Fibrosarcomatous endringer I DFSP forekommer vanligvis i primær de novo neoplasma, som fascikulær, snarere enn storiform, arkitektur, en større cellularitet med økt mitotisk aktivitet og nekrose. CD34 uttrykk er generelt redusert eller tapt i fibrosarcomatous områder AV DFSP . Den atrofiske varianten av DFSP er preget av redusert tykkelse av svulst i forhold til omgivende dermis, selv om den opprettholder cellefunksjoner og dyp uregelmessig infiltrasjon av fettvev, men ingen sklerose . Myoid dfsp viser det klassiske storiformmønsteret av spindelceller assosiert med tilstedeværelsen av spredte til konfluente knuter og bunter av eosinofile klumpete celler med veldefinerte cytoplasmatiske marginer, som ligner myofibroblaster . Kjempecellefibroblastom har blitt betraktet som en juvenil variant AV DFSP og er preget av løst anordnede spindelceller og pleomorfe og multinukleerte kjempeceller som infiltrerer dermis og subkutant vev, med variabel cellularitet og karakteristiske pseudovaskulære rom, foret av tumorceller . Som rapportert skjematisk I Tabell 1, er immunfenotypiske egenskaper ved dfsp-varianter heterogene, noe som styrker konseptet om en divergerende differensiering av den samme svulsten. BT er generelt beskrevet som en saktevoksende, godt avgrenset brun-grå, for tilstedeværelsen av melanin, kutan nodule. BT deler med klassisk DFSP noen typiske trekk, slik som storiform og honeycombing mønster, høy cellularitet, og monomorfe spindel-celler populasjon med mild atypi . DET mest slående mikroskopiske kjennetegn VED BT er tilstedeværelsen, hovedsakelig i de dypere delene av neoplasma, av tungt pigmenterte celler med dendritisk cytoplasma og runde til ovale vesikulære kjerner . Spindelceller av BT deler med klassisk DFSP den positive immunfølelsen for vimentin, CD34 og CD68 og mangelen på immunoreaktivitet for pan-cytokeratin, S100, Melan-A, α-actin, desmin og HHF-35 . I stedet registreres S100, HMB – 45 Og Melan-en positiv farging I de pigmenterte dendritiske cellene I BT. I VÅRT TILFELLE AV BT, klinisk historie og topografisk tilknytning av to tumorer har oppstått mistanke om en tilbakevendende malign melanocytisk neoplasma. I denne sammenheng ble diagnosen BT støttet av det fremtredende CD34-positive storiformmønsteret,» honeycombing » infiltrasjon uten fettødeleggelse og fravær av nevrotrofisme. Differensialdiagnosen av BT inkluderer andre godartede eller maligne pigmenterte og spindelcelle-neoplasmer, som cellulær blå nevus, fibrøs histiocytom, melanotisk schwannom, pigmentert nevrofibroma, fibrosarkom, spindelcelle/desmoplastisk MM, synovial sarkom og ekstrapleural ensom fibrøs tumor . Både spindelcelle OG desmoplastisk MM viser atypiske fusiform melanocytter, som er blandet med tett og fortykket kollagen i desmoplastisk MM. det er ikke en veldefinert lesjon; faktisk infiltrerer maligne melanocytter huden adnexa . I spindelcellelanom har melanocytter langstrakte og hyperkromatiske kjerner. Det er ingen signifikant avsetning av kollagenbunter . Synovial sarkom viser to store undertyper: bifasisk og monofasisk. Bifasisk subtype presenterer to komponenter, spindelceller og epitelceller organisert i kjertellignende strukturer. Monofasisk subtype viser hypercellulære fascikler av monotone fusiformceller, med spindlede vesikulære kjerner og uklare nukleoler, med lite mellomliggende stroma . Ekstrapleural ensom fibrøs tumor er preget av blid fusiform celler blandet med parallelle tynne kollagenfibre og typiske «staghorn» fartøy, med perivaskulær sklerose. I den ondartede motparten viser den nekrose og mitose, inkludert atypiske mitotiske figurer . I tillegg til de mikroskopiske egenskapene er immunhistokjemi avgjørende for differensialdiagnose blant noen av disse enhetene (Se Tabell 2). Anbefalt BEHANDLING for BT er en bred excision, inkludert overfladisk fascia, og en langsiktig klinisk oppfølging. Faktisk er tilbakefall av BT rundt 20% . Histogenese AV BT er fortsatt kontroversielt, og minst to hypoteser kan forklare tilstedeværelsen Av s100-positive, melaninholdige dendritiske celler: en tilfeldig, som består i kolonisering av klassisk DFSP av dermale eller junctional melanocytter, og den andre kausale, med divergerende differensiering av spindel og pigmenterte celler fra en felles neuromesenchymal stamfar . Hyperpigmentering AV BT kan stamme fra en reaktiv hyperplasi av melanocytiske celler ved dermo-epidermal krysset. Den mer fascinerende hypotesen vurderer neuromesenchyme, de neurokristiske effektorcellene, som normalt er bosatt i dermis, som viser evnen til å uttrykke fibrogeniske, malenogene eller neurosustentakulære funksjoner . Opprinnelsen TIL BT fra nevroektodermale celler var også basert på ultrastrukturelle funn av modne membranbundne melanosomer, noe som tyder på melaninsyntese i stedet for fagocytose, Og På s100 positivitet . I vårt tilfelle, basert på tilstedeværelsen av kirurgisk arr av den tidligere utskårne MM, kunne resterende dermale celler ha blitt fanget av den fibroblastiske veksten av en klassisk DFSP. Faktisk korrelerer den store breslavdybden og Det høye Clark-nivået av den tidligere utskårne MM-brønnen med muligheten FOR «in-transit» mm metastatiske celler. Så vidt vi vet, er DETTE det første rapporterte tilfellet AV EN BT som oppstår i nær tilknytning til kirurgisk arr AV en kutan MM, og utvider diskusjonen om mulig opprinnelse av pigmenterte celler i denne svulsten.

DFSP variants Vimentin S100 CD34 -actin HHF35 Desmin
Classic + +
Myxoid +
Bednar tumour + – (+ pigmented cells) +
Fibrosarcomatous +
Atrophic + +
Myoid + + +
Giant cell fibroblastoma + + (may be weak)
Table 1
Immunohistochemical features recognizing DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) variants.

Bednar tumour Pigmented neurofibroma Leiomyosarcoma SCC MM SS Solitary fibrous tumour
CD34 + (spindle) +
Vimentin + (spindle) + (diffuse) + + +
S100 + (pigmented) + (focal) + -/+ (40%)
-actin + +
Desmin +
Cytokeratin + + (90%)
Melan-A + (pigmented) +/-
HMB-45 + (pigmented) +/-
CD99 +/- (80%) + +
EMA + + (50%) +
BCL-2 + + +
Table 2
Bednar tumour: differential diagnosis by immunohistochemistry (SCC: squamous cell carcinoma; MM: malignant melanoma; SS: synovial sarcoma).

Conflicts of Interest

The authors declare that they have no conflicts of interest.