要約

我々は、以前に切除された黒色腫の外科的瘢痕の近くに生じた背中に成長が遅い2cmの塊を 外科的切除後,病理組織学的検査では,storiformパターンに配置された紡錘形細胞の皮膚結節性増殖を認め,軽度の多形性を示し,付属器の周囲および皮下組織に浸潤していた。 免疫組織化学的調査では、紡錘細胞のCD34とビメンチンのびまん性陽性を文書化した。 様々な割合で暗い色素を含み、S100、Melan-AおよびHMB-45に対して陽性である散乱樹状細胞も観察された。 Bednar腫瘍の最終診断を定式化した。 その後、患者は原発性黒色腫から多数の転移を発症し、18ヶ月後に死亡した。 Bednar腫瘍は中間悪性の潜在性のdermatofibrosarcomaのprotuberansのまれな彩色された変形です。 Bednar腫瘍の彩色された細胞の存在は悪性か温和な彩色された皮の腫瘍との注意深い鑑別診断を必要とします。 前の黒色腫の傷の近くで成長するBednar腫瘍の臨床歴史はdermatofibrosarcomaのprotuberansのこのまれな変形の彩色された細胞の潜在的な起源についての重大で、陰謀的な議論の機

1. はじめに

皮膚線維肉腫protuberans(DFSP)は、ゆっくりと成長するが、局所再発率が高く、主に肺および骨への転移率が低い、局所的に攻撃的であり得る中間悪性 その結果、長期的な臨床フォローアップが必須である。 DFSPのいくつかの変異体は,粘液様,萎縮性,筋様,巨細胞線維芽腫性,線維肉腫性,および色素型を含む過去十五年間に記載されている。 後者は、Bednar腫瘍(BT)とも呼ばれ、特徴的なメラニン色素樹状細胞の存在によって典型的なDFSPとは異なる。 BTはまたstoriform neurofibromaと呼ばれるneurofibromaの変形として1957年にBednarによって最初に記述されていました。 著者は、怠惰な成長と顕著なstoriformパターンを特徴とする九つの皮膚腫瘍のグループでは、四つの症例がメラニン色素を示したことを報告した。 BTはDFSPのすべてのケースの1-5%を占め、早い成年期および中年でより頻繁です。 BTの開発の最も一般的なサイトは、背中と肩です。 BTの特異な診断手がかりは,いくつかの散在した腫よう細胞内のメラニン色素の認識である。 BTの紡錘および彩色された樹状細胞が同じ前駆細胞(いわゆるneuromesenchyme)から得られるか、または彩色された樹状細胞が新生物を引き続いて植民地化するかど 皮膚悪性黒色腫(M m)の外科的はん痕に近いBTの症例を報告した。 これら二つの腫瘍の間の年代学的および地形的関連は興味深いものであり、以前のMMとBTの色素細胞の発生との間の潜在的なリンクを示唆している。

2. ケースプレゼンテーション

七十から四歳の白人男性は、背中の皮膚病変の外科的切除を受けました。 病理学的診断は、表面的な広がりMMであり、Clark level IVはBreslow厚さ3mmであった。MM細胞は古典的に類上皮であり、有糸分裂活性は1hpfあたり10未満であった。 2か月後,左えきか衛星リンパ節郭清を施行し,MMからの転移を認めた。 原発性および転移性腫瘍は、S1 0 0およびMelan−A(Ventana/Roche)の免疫組織化学的染色に対してびまん性に陽性をもたらした。 続いて左えきかリンパ節郭清を拡大し,結節性転移を認めた。 二ヶ月後、2cmの皮膚塊は、背中の以前の外科的皮膚瘢痕の近くに開発されました。 外科的切除後,肉眼的検査では褐色灰色,多結節性,明らかに外接した皮膚-下はい皮腫りゅうを認め,出血や壊死領域はなかった。 ヘマトキシリン-エオシンで染色されたホルマリン固定パラフィン切片は,特徴的な”ハニカム”パターンで脂肪細胞を捕捉する皮下組織に深く浸潤した単調でわずかに非定型の紡錘細胞によって特徴付けられる非割線状の高度に細胞性皮膚新生物を明らかにした。 中等度の有糸分裂活性(3あたり10HPF)を記録した。 円形から楕円形の小胞核および樹状細胞質を有する散在した重度の色素細胞も認められた(図1)。 連続切片の免疫組織化学的調査により、紡錘形細胞はビメンチンおよびCD34に対して陽性であったが、S100に対して陰性であったが、色素樹状細胞はS100に対して陽性であったが、Melan-AおよびHMB-45に対しても陽性であったことが明らかになった(図2)。 これらの形態学的および免疫組織化学的特徴を考慮して,BTの最終診断を行った。 18ヶ月のフォローアップの間に、患者はメラノーマ衛星皮膚metastases、複数のcolliquative metastaticリンパ節腫脹(図3)、肺、肝臓、脾臓および骨の転移結節、d5レベルで脊髄の圧迫を伴う背椎骨への転移結節、および骨盤を発症し、顕微鏡的には最初のmetastasisに類似していた。 患者はイピリムマブ32mg/kgで4用量で免疫療法を開始したが、一次診断の18ヶ月後に腫瘍性悪液質のために死亡した。




Figure 1
Microscopic features of Bednar tumour. (AおよびB)腫瘍は顕著なstoriformパターンのmonomorphous紡錘の形をした細胞から構成され、特徴的な”honeycombing”パターンのhypodermal脂肪に浸透します。 (CおよびD)散在した色素樹状細胞もまた存在する。 ヘマトキシリン-エオシン染色;元の倍率、A、40x;BおよびD、200x;C、100x。



Figure 2
Immunohistochemical features of Bednar tumour. (A) Tumour cells are diffusely positive for CD34. Scattered pigmented cells stain positively with Melan-A (B) and S100 (C). Original magnification, A and C, 100x; B, 200x.

図3
(AおよびB)TC/PET検査では、左腋窩リンパ節腫脹が示され、18-フルオロデオキシグルコース代謝が高い。 (CおよびD)衛星リンパ節への転移の顕微鏡検査。 類上皮様は悪性黒色腫の起源を明らかにした。 肺、肝臓、脾臓、および骨への他の転移にも同じ特徴が存在した(データは示されていない)。 ヘマトキシリン-エオシン染色;元の倍率、C、40x;D、200x。

3。 議論

BTは、局所的に攻撃的な紡錘形細胞間葉系腫瘍であるDFSPのまれな変異体である。 DFSPのいくつかの変種が記載されている。 粘液様DFSPは,薄い壁の血管,脂肪細胞およびエクリン構造捕捉を伴う,豊富な粘液様または粘液色原性マトリックスに散在する紡錘細胞の均質な領域によって構成される。 粘液様DFSPの有糸分裂像はまれであり、典型的なDFSPのものよりも少なく、CD34免疫反応性が欠けている可能性がある。 DFSPの線維肉腫性変化は、通常、筋状ではなく筋状の建築物として、有糸分裂活性の増加および壊死を伴うより大きな細胞性として、原発性デノボ新生物 CD34発現は、一般的にDFSPの線維肉腫領域で減少または失われます。 DFSPの萎縮性変異体は、たとえそれが細胞の特徴および脂肪組織の深い不規則な浸潤を維持しても、硬化症を維持していなくても、周囲の真皮と比較して腫瘍の厚さが減少することを特徴とする。 ミオイドDFSPは、筋線維芽細胞に似て、明確に定義された細胞質マージンを持つ好酸球ふっくら細胞のコンフルエント結節とバンドルに散乱の存在に関連した紡錘形細胞の古典的なstoriformパターンを表示します。 巨細胞線維芽細胞腫はDFSPの若年変異体と考えられており,ゆるやかに配置された紡錘細胞と真皮および皮下組織に浸潤する多形性および多核巨細胞を特徴とし,細胞性および特徴的な偽血管空間を有し,腫瘍細胞によって裏打ちされている。 表1に概略的に報告されているように、DFSP変異体の免疫表現型の特徴は不均一であり、同じ腫瘍の発散分化の概念を強化する。 BTは、一般的に、メラニン、皮膚結節の存在のために、成長が遅い、十分に画定された茶色がかった灰色として記載されています。 BTは古典的なDFSPとstoriformおよびhoneycombingパターン、高いcellularityおよび穏やかな異型のmonomorphic紡錘細胞の人口のようなある典型的な特徴を、共有する。 BTの最も顕著な顕微鏡的特徴は、主に新生物のより深い部分に、樹状細胞質および円形から楕円形の小胞核を有する重度の色素細胞の存在である。 BTの紡錘の細胞は古典的なDFSPとビメンチン、CD34およびCD68のための肯定的な免疫染色およびpan-cytokeratin、S100、Melan-A、α-actin、desminおよびHHF-35のための免疫反応性の欠乏を共有 その代わりに、S1 0 0、HMB−4 5およびMelan−A陽性染色を、BTの色素樹状細胞に記録する。 BTの症例では,臨床歴と二つの腫ようの地形的関連が再発性悪性メラノサイト性新生物の疑いが生じている。 この文脈では、BTの診断は、顕著なCD34陽性storiformパターン、脂肪破壊のない”ハニカム”浸潤、および神経栄養の欠如によってサポートされていた。 BTの鑑別診断には、他の良性または悪性の色素性および紡錘形細胞新生物、例えば、細胞性青色母斑、線維性組織球腫、黒色性神経鞘腫、色素性神経線維腫、線維肉腫、紡錘形細胞/デスモプラスチックMM、滑膜肉腫および胸膜外孤立性線維性腫瘍が含まれる。 紡錘細胞とデスモプラスチックM mは非定型紡錘形メラノサイトを示し,デスモプラスチックM mでは緻密で肥厚したコラーゲンと混在している。 紡錘細胞黒色腫では、メラノサイトは伸長した色素性核を有する。 コラーゲンの束の重要な沈殿がありません。 滑膜肉腫は二相性と一相性の二つの主要なサブタイプを示している。 二相性サブタイプは腺様構造で組織化された紡錘細胞と上皮細胞の二つのコンポーネントを提示します。 単相サブタイプは、紡錘形の小胞核と目立たない核小体を有する単調な紡錘形細胞の過細胞束を示し、介在する間質はほとんどない。 胸膜外孤立性線維性腫瘍は、平行な薄いコラーゲン線維と典型的な”staghorn”血管と混在した柔和な紡錘形細胞によって特徴付けられ、血管周囲硬化症を伴う。 悪性の対応物では、非定型の有糸分裂像を含む壊死および有糸分裂を示す。 顕微鏡的特徴に加えて、免疫組織化学は、それらの実体のいくつかの間の鑑別診断に不可欠である(表2参照)。 BTのための推薦された処置は広い切除、表面的な筋膜を含んで、および長期臨床フォローアップです。 実際、BTの再発率は約20%です。 BTの組織形成はまだ物議を醸しており、少なくとも二つの仮説は、S100陽性、メラニン含有樹状細胞の存在を説明することができます:一つは、真皮または接合メラノサイトによる古典的なDFSPの植民地化で構成され、他の原因は、一般的な神経葉系前駆体からの紡錘細胞および色素細胞の発散分化と、偶発的なものである。 BTの色素沈着過剰は,真皮-表皮接合部におけるメラノサイト細胞の反応性過形成に由来する可能性があった。 より魅力的な仮説はneuromesenchyme、fibrogenic、malenogenicまたはneurosustentacular機能を表現する機能を表示する真皮に通常常駐neurocristicエフェクター細胞を考慮します。 神経外胚葉細胞からのBTの起源はまた、成熟した膜結合メラノソームの超微細構造所見に基づいており、食作用ではなくメラニン合成を示唆し、S100陽性 我々の場合、以前に切除されたMMの外科的瘢痕の存在に基づいて、残留皮膚細胞は、古典的なDFSPの線維芽細胞増殖によって捕捉されている可能性があ 実際のところ、以前に切除されたMM井戸の偉大なブレスロー深さと高いクラークレベルは、”輸送中”MM転移細胞の可能性と相関している。 皮膚M mの外科的はん痕と密接に関連して発生したBTの最初の報告例であり,この腫ようにおける色素細胞の起源に関する議論を広げた。

DFSP variants Vimentin S100 CD34 -actin HHF35 Desmin
Classic + +
Myxoid +
Bednar tumour + – (+ pigmented cells) +
Fibrosarcomatous +
Atrophic + +
Myoid + + +
Giant cell fibroblastoma + + (may be weak)
Table 1
Immunohistochemical features recognizing DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) variants.

Bednar tumour Pigmented neurofibroma Leiomyosarcoma SCC MM SS Solitary fibrous tumour
CD34 + (spindle) +
Vimentin + (spindle) + (diffuse) + + +
S100 + (pigmented) + (focal) + -/+ (40%)
-actin + +
Desmin +
Cytokeratin + + (90%)
Melan-A + (pigmented) +/-
HMB-45 + (pigmented) +/-
CD99 +/- (80%) + +
EMA + + (50%) +
BCL-2 + + +
Table 2
Bednar tumour: differential diagnosis by immunohistochemistry (SCC: squamous cell carcinoma; MM: malignant melanoma; SS: synovial sarcoma).

Conflicts of Interest

The authors declare that they have no conflicts of interest.