absztrakt

egy hetvennégy éves férfi esetéről számolunk be, amelynek hátán lassan növekvő 2 cm-es tömeg keletkezett a korábban kivágott melanoma műtéti heg közelében, invazív, 3 mm-es Breslow mélységig. a preoperatív klinikai diagnózis “tranzit” melanoma metasztázis volt. A műtéti kimetszés után a kórszövettani vizsgálat során kiderült, hogy az orsósejtek dermális nodularis proliferációja storiform mintázatban, enyhe pleomorfizmussal, a függelékek körül beszivárogva a bőr alatti szövetbe. Immunhisztokémiai vizsgálat dokumentált diffúz pozitivitás CD34 és vimentin orsósejtek. Szétszórt dendritikus sejteket is megfigyeltek, amelyek különböző arányban tartalmaznak sötét pigmentet, és pozitívak az S100, Melan-A és HMB-45 szempontjából. Megfogalmazták a Bednar tumor végleges diagnózisát. Ezt követően a beteg számos áttétet fejlesztett ki az elsődleges melanomából, és 18 hónap után meghalt. A bednáris daganat a dermatofibrosarcoma ritka pigmentált változata protuberánok közepes malignus potenciállal. A pigmentált sejtek jelenléte a Bednar tumorban gondos differenciáldiagnózist igényel rosszindulatú vagy jóindulatú pigmentált bőrdaganatok esetén. A korábbi melanoma hegéhez közel kialakuló Bednáris daganat klinikai története lehetőséget ad egy kritikus és érdekes vitára a pigmentált sejtek lehetséges eredetéről a dermatofibrosarcoma protuberans ritka változatában.

1. Bevezetés

a Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) egy közepes malignus potenciállal rendelkező neoplazma, amely lassan növekszik, de lokálisan agresszív lehet, magas a helyi kiújulás aránya és alacsony a metasztázis aránya, főleg a tüdőben és a csontokban . Következésképpen a hosszú távú klinikai nyomon követés kötelező. A DFSP néhány változatát leírták az elmúlt tizenöt évben, beleértve a myxoid, atrophic, myoid, óriássejtes fibroblastomatous, fibrosarcomatous és pigmentált típust . Ez utóbbi, más néven Bednar tumor (BT), jellegzetes melanin-pigmentált dendritikus sejtek jelenlétével különbözik a tipikus DFSP-től. A BT-t először Bednar írta le 1957-ben a neurofibroma egyik változataként, más néven storiform neurofibroma . A szerző arról számolt be, hogy egy kilenc bőrdaganatból álló csoportban, amelyet indolens növekedés és kiemelkedő storiform minta jellemez, négy esetben melanin pigmentet mutattak ki. A BT a DFSP összes esetének 1-5% – át teszi ki, és gyakoribb a korai felnőttkorban és a középkorban . A BT leggyakoribb fejlődési helyei a hát és a vállak . A BT sajátos diagnosztikai nyomai a melanin pigment felismerése néhány szétszórt neoplasztikus sejtben. Nem világos, hogy a BT orsós és pigmentált dendritikus sejtjei ugyanabból a progenitor sejtből származnak-e (úgynevezett neuromesenchyme), vagy a pigmentált dendritikus sejtek egymás után kolonizálják a daganatot . Itt beszámolunk egy olyan BT esetről, amely a bőr rosszindulatú melanoma (MM) műtéti heg közelében jelentkezik. A két daganat közötti időrendi és topográfiai összefüggés érdekes, és potenciális kapcsolatra utal az előző MM és a pigmentált sejtek előfordulása között a BT-ben.

2. Eset bemutatása

egy hetvennégy éves kaukázusi Férfi átesett a hátsó bőrelváltozás műtéti kivágásán. A kóros diagnózis volt felületes terjedése MM, Clark szint IV egy Breslow vastagsága 3 mm. MM sejtek jelentek meg klasszikusan epithelioid és mitotikus aktivitás kevesebb volt, mint 1 per 10 HPF. Két hónap elteltével a beteg a bal axilláris műholdas lymphadenectomián esett át, amely feltárta az MM metasztázisának jelenlétét. A primer és metasztatikus tumorok diffúz pozitív hatást mutattak az S100 és Melan-A (Ventana/Roche) immunhisztokémiai festésére. Az egymást követő megnagyobbodott bal axilláris lymphadenectomia további csomóponti metasztázist tárt fel. Két hónappal később 2 cm-es bőrtömeg alakult ki a hátsó korábbi műtéti bőrheg közelében. Műtéti kivágás után, a makroszkopikus vizsgálat barnás-szürke színt tárt fel, multinoduláris, látszólag körülírt dermo-hypodermalis tömeg, vérzés vagy nekrotikus területek nélkül. Formalin-fix paraffin szakaszok, festett haematoxilin-eozin, kiderült, egy nem körülírt, erősen sejtes dermális neoplazma, jellemzi monoton, enyhén atipikus orsósejtek, rendezett storiform minta, hogy mélyen beszivárgott bőr alatti szövet befogására zsírsejtek jellegzetes” Méhsejt ” minta. Mérsékelt mitotikus aktivitást (3 / 10 HPF) regisztráltak. Szétszórt, erősen pigmentált sejteket is megfigyeltek, kerek vagy ovális vezikuláris magokkal és dendritikus citoplazmával (1.ábra). A Soros szakaszok immunhisztokémiai vizsgálata kimutatta, hogy az orsósejtek pozitívak voltak a vimentin és a CD34 szempontjából, de negatívak az S100 szempontjából, míg a pigmentált dendrites sejtek pozitívak voltak az S100, de a Melan-A és a HMB-45 szempontjából is (2.ábra). Tekintettel ezekre a morfológiai és immunhisztokémiai jellemzőkre, a BT végleges diagnózisa megtörtént. A 18 hónapos követés során a betegnél melanoma szatellit bőrmetasztázisok, többszörös kolliquatív metasztatikus lymphoadenopathia (3.ábra), áttétes csomók alakultak ki a tüdőben, a májban, a lépben és a csontokban, a hátcsigolyákon, a gerincvelő D5 szintű kompressziójával és a medencével, mikroszkóposan hasonlóan az első metasztázishoz. A beteg immunterápiát kezdett 32 mg/kg ipilimumabbal 4 adagban, de neoplasztikus cachexia miatt meghalt 18 hónappal az elsődleges diagnózis után.




Figure 1
Microscopic features of Bednar tumour. (A és B) a daganat monomorf orsó alakú sejtekből áll, kiemelkedő storiform mintázattal, amely jellegzetes “Méhsejt” mintázatban beszivárog a hipodermális zsírba. (C és D) szétszórt pigmentált dendritikus sejtek is jelen vannak. Haematoxilin-eozin folt; Eredeti nagyítás, a, 40x; B és D, 200x; C, 100x.



Figure 2
Immunohistochemical features of Bednar tumour. (A) Tumour cells are diffusely positive for CD34. Scattered pigmented cells stain positively with Melan-A (B) and S100 (C). Original magnification, A and C, 100x; B, 200x.

3.ábra
(A és B) A TC/PET vizsgálat bal axilláris lymphoadenopathiát mutat, magas 18-fluorodeoxiglükóz metabolizmussal. (C és D) a metasztázis mikroszkópos vizsgálata a műholdas nyirokcsomóra. Az epithelioid szempont feltárta a rosszindulatú melanoma eredetét. Ugyanezek a jellemzők voltak jelen a tüdő, a máj, a lép és a csontok egyéb metasztázisaiban is (az adatok nem szerepelnek). Haematoxilin-eozin folt; Eredeti nagyítás, C, 40X; D, 200x.

3. Beszélgetés

A BT a DFSP ritka változata, amely lokálisan agresszív orsósejtes mesenchymalis daganat. A DFSP számos változatát leírták . A Myxoid DFSP-t a bőséges myxoid vagy myxocollagenous mátrixban szétszórt orsósejtek homogén területei alkotják, vékony falú erekkel, adipocitákkal és eccrine struktúrákkal . A myxoid DFSP mitotikus adatai ritkák, kisebbek, mint a tipikus DFSP-k, és a CD34 immunreaktivitása hiányozhat . Fibrosarcomatous változások a DFSP-ben általában a primer de novo neoplazmában fordulnak elő, mint fascicularis, nem pedig storiform, építészet, nagyobb cellularitás fokozott mitotikus aktivitással és nekrózissal. A CD34 expressziója általában csökken vagy elveszik a DFSP fibrosarcomatous területein . A DFSP atrófiás variánsát a környező dermishez képest csökkent tumor vastagság jellemzi, még akkor is, ha fenntartja a sejtjellemzőket és a zsírszövet mély szabálytalan infiltrációját, de nincs szklerózis . A Myoid DFSP az orsósejtek klasszikus sztoriform mintázatát jeleníti meg, amely a szétszórt vagy összefolyó csomók jelenlétéhez kapcsolódik, jól meghatározott citoplazmatikus margókkal rendelkező eozinofil kövér sejtek kötegei, amelyek hasonlítanak a myofibroblastokra . Az óriássejtes fibroblasztómát a DFSP juvenilis variánsának tekintik, és a dermisbe és a bőr alatti szövetbe beszivárgó, lazán elrendezett orsósejtek, pleomorf és többmagvú óriássejtek jellemzik, változó cellularitással és jellegzetes pszeudovaszkuláris terekkel, amelyeket tumorsejtek bélelnek ki . Amint arról az 1. táblázat vázlatosan beszámol, a DFSP variánsok immunfenotípusos jellemzői heterogének, megerősítve ugyanazon daganat divergens differenciálódásának fogalmát. A BT – t általában lassan növő, jól körülhatárolt barnásszürke, melanin, bőrcsomó jelenlétére írják le. BT részvények klasszikus DFSP néhány tipikus jellemzői, mint például a storiform és méhsejt minta, Magas cellularitás, és monomorphic orsó-sejtek populáció enyhe atypia . A BT legszembetűnőbb mikroszkopikus jellemzője a jelenléte, főleg a daganat mélyebb részeiben, erősen pigmentált sejtek dendritikus citoplazmával, kerek vagy ovális hólyagos magokkal . A BT orsósejtjei megosztják a klasszikus DFSP-vel a vimentin, a CD34 és a CD68 pozitív immunfestését, valamint a pan-citokeratin, az S100, a Melan-A, A ons-aktin, a desmin és a HHF-35 immunreaktivitásának hiányát . Ehelyett S100, HMB-45 és Melan-a pozitív festést rögzítenek a BT pigmentált dendritikus sejtjeiben. A BT esetében két daganat klinikai kórtörténetében és topográfiai összefüggésében felmerült a visszatérő malignus melanocytás neoplazma gyanúja. Ebben az összefüggésben a BT diagnózisát a kiemelkedő CD34-pozitív storiform minta, a zsírpusztulás nélküli “méhsejtes” infiltráció, valamint a neurotrofizmus hiánya támasztotta alá. A BT differenciáldiagnózisa más jóindulatú vagy rosszindulatú pigmentált és orsósejtes daganatokat is magában foglal, mint például a celluláris kék nevus, rostos histiocytoma, melanotikus schwannoma, pigmentált neurofibroma, fibrosarcoma, orsósejtes/desmoplasztikus MM, synovialis sarcoma és extrapleuralis solitary rostos tumor . Mind az orsósejt, mind a desmoplasztikus MM atipikus fusiform melanocitákat mutat, amelyek sűrű és megvastagodott kollagénnel keverednek a desmoplasztikus mm-ben . Az orsósejtes melanomában a melanociták hosszúkás és hiperkromatikus magokkal rendelkeznek. A kollagén kötegek jelentős lerakódása nincs . A szinoviális szarkóma két fő altípust mutat: kétfázisú és egyfázisú. A kétfázisú altípus két komponenst mutat be, az orsósejteket és a mirigyszerű struktúrákba szervezett hámsejteket. A monofázisos altípus monoton fusiform sejtek hipercelluláris fascikuláit mutatja, orsós vezikuláris magokkal és nem feltűnő nukleolusokkal, kevés beavatkozó sztrómával . Az extrapleuralis Solitaire rostos daganatot a párhuzamos vékony kollagénrostokkal és a tipikus “staghorn” erekkel keveredő, perivaszkuláris szklerózissal kevert nyájas fusiform sejtek jellemzik. A rosszindulatú ellenpárban nekrózist és mitózist mutat, beleértve az atipikus mitotikus alakokat is . A mikroszkopikus jellemzők mellett az immunhisztokémia elengedhetetlen a differenciáldiagnózishoz néhány ilyen entitás között (lásd a 2.táblázatot). A BT ajánlott kezelése széles kivágás, beleértve a felületes fasciát és a hosszú távú klinikai nyomon követést. Valójában a BT ismétlődési aránya körülbelül 20%. A BT hisztogenezise továbbra is ellentmondásos, és legalább két hipotézis magyarázhatja az S100-pozitív, melanint tartalmazó dendritikus sejtek jelenlétét: az egyik mellékes, amely a klasszikus DFSP kolonizációjából áll dermális vagy junctional melanocyták által, a másik ok-okozati, az orsó és a pigmentált sejtek divergens differenciálódásával egy közös neuromesenchymalis progenitortól . A BT hiperpigmentációja a melanocita sejtek reaktív hiperpláziájából származhat a dermo-epidermális csomópontban. A lenyűgözőbb hipotézis szerint a neuromesenchyme, a neurokrisztikus effektor sejtek, amelyek általában a dermisben találhatók, amelyek képesek fibrogén, malenogén vagy neurosustentaculáris funkciók expresszálására . A neuroektodermális sejtekből származó BT eredete szintén az érett membránhoz kötött melanoszómák ultrastrukturális megállapításain alapult, ami melaninszintézist, nem pedig fagocitózist sugall, valamint az S100 pozitivitáson . Esetünkben az előző kivágott MM műtéti heg jelenléte alapján a maradék bőrsejteket csapdába ejthette egy klasszikus DFSP fibroblasztikus növekedése. Ami azt illeti, a nagy Breslow mélység és a korábban kivágott MM kút magas Clark szintje korrelál a “tranzit” MM metasztatikus sejtek lehetőségével. Tudomásunk szerint ez az első olyan BT-eset, amely szoros összefüggésben merül fel a bőr műtéti hegével MM, kiszélesítve a vitát a pigmentált sejtek lehetséges eredetéről ebben a tumorban.

DFSP variants Vimentin S100 CD34 -actin HHF35 Desmin
Classic + +
Myxoid +
Bednar tumour + – (+ pigmented cells) +
Fibrosarcomatous +
Atrophic + +
Myoid + + +
Giant cell fibroblastoma + + (may be weak)
Table 1
Immunohistochemical features recognizing DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) variants.

Bednar tumour Pigmented neurofibroma Leiomyosarcoma SCC MM SS Solitary fibrous tumour
CD34 + (spindle) +
Vimentin + (spindle) + (diffuse) + + +
S100 + (pigmented) + (focal) + -/+ (40%)
-actin + +
Desmin +
Cytokeratin + + (90%)
Melan-A + (pigmented) +/-
HMB-45 + (pigmented) +/-
CD99 +/- (80%) + +
EMA + + (50%) +
BCL-2 + + +
Table 2
Bednar tumour: differential diagnosis by immunohistochemistry (SCC: squamous cell carcinoma; MM: malignant melanoma; SS: synovial sarcoma).

Conflicts of Interest

The authors declare that they have no conflicts of interest.