Résumé

Nous rapportons le cas d’un homme de soixante-quatorze ans avec une masse à croissance lente de 2 cm sur le dos qui est apparue près de la cicatrice chirurgicale d’un mélanome précédemment excisé, invasive à une profondeur de Breslow de 3 mm. Le diagnostic clinique préopératoire était une métastase de mélanome « en transit ». Après l’excision chirurgicale, l’examen histopathologique a révélé une prolifération nodulaire dermique de cellules fuselées disposées en motif storiforme, avec un léger pléomorphisme, s’infiltrant autour des appendices et dans le tissu sous-cutané. Une étude immunohistochimique a permis de documenter la positivité diffuse du CD34 et de la vimentine des cellules fuselées. Des cellules dendritiques dispersées, contenant des pigments foncés en proportion variable et positives pour S100, Melan-A et HMB-45, ont également été observées. Un diagnostic final de tumeur de Bednar a été formulé. Par la suite, le patient a développé de nombreuses métastases du mélanome primaire et est décédé après 18 mois. La tumeur de Bednar est une variante pigmentée rare du dermatofibrosarcome protubérant à potentiel malin intermédiaire. La présence de cellules pigmentées dans une tumeur de Bednar nécessite un diagnostic différentiel minutieux avec des tumeurs cutanées pigmentées malignes ou bénignes. L’histoire clinique d’une tumeur de Bednar se développant à proximité de la cicatrice d’un mélanome antérieur donne l’occasion d’une discussion critique et intrigante sur l’origine potentielle des cellules pigmentées dans cette variante rare du dermatofibrosarcome protubérant.

1. Introduction

Le dermatofibrosarcome protubérant (DFSP) est un néoplasme à potentiel malin intermédiaire qui se développe lentement, mais peut être localement agressif, avec un taux élevé de récidive locale et un faible taux de métastases, principalement aux poumons et aux os. Par conséquent, un suivi clinique à long terme est obligatoire. Certaines variantes de DFSP ont été décrites au cours des quinze dernières années, notamment de type myxoïde, atrophique, myoïde, fibroblastomateux à cellules géantes, fibrosarcomateux et pigmenté. Cette dernière, également appelée tumeur de Bednar (BT), diffère de la DFSP typique par la présence de cellules dendritiques pigmentées par la mélanine caractéristiques. Le BT a été décrit pour la première fois par Bednar en 1957 comme une variante du neurofibrome, également appelé neurofibrome storiforme. L’auteur a rapporté que dans un groupe de neuf tumeurs cutanées, caractérisées par une croissance indolente et un motif storiforme proéminent, quatre cas présentaient un pigment mélanique. Le BT représente 1 à 5% de tous les cas de DFSP et est plus fréquent au début de l’âge adulte et à l’âge moyen. Les sites de développement les plus courants de BT sont le dos et les épaules. L’indice diagnostique particulier de BT est la reconnaissance du pigment de mélanine à l’intérieur de certaines cellules néoplasiques dispersées. On ne sait pas si les cellules dendritiques fuselées et pigmentées de BT dérivent de la même cellule progénitrice (appelée neuromésenchyme) ou si les cellules dendritiques pigmentées colonisent successivement le néoplasme. Nous rapportons ici un cas de BT survenant à proximité de la cicatrice chirurgicale d’un mélanome malin cutané (MM). L’association chronologique et topographique entre ces deux tumeurs est intrigante et suggère un lien potentiel entre le MM précédent et l’apparition de cellules pigmentées dans BT.

2. Présentation du cas

Un homme de race blanche âgé de soixante-quatorze ans a subi l’excision chirurgicale d’une lésion cutanée du dos. Le diagnostic pathologique était superficiel et étalé en MM, le niveau de Clark IV avec une épaisseur de Breslow de 3 mm. Les cellules de MM apparaissaient classiquement épithélioïdes et l’activité mitotique était inférieure à 1 pour 10 HPF. Après deux mois, le patient a subi une lymphadénectomie satellite axillaire gauche, qui a révélé la présence de métastases de MM. Les tumeurs primaires et métastatiques ont donné des résultats diffus positifs à la coloration immunohistochimique pour S100 et Melan-A (Ventana/Roche). Une lymphadénectomie axillaire gauche élargie successive a révélé une métastase nodale supplémentaire. Deux mois plus tard, une masse cutanée de 2 cm s’est développée près de la cicatrice cutanée chirurgicale précédente du dos. Le diagnostic clinique était une métastase « en transit » de MM. Après l’excision chirurgicale, l’examen macroscopique a révélé une masse dermo-hypodermique gris brunâtre, multinodulaire, apparemment circonscrite, sans hémorragie ni zones nécrotiques. Des coupes de paraffine fixées au formol, colorées avec de l’hématoxyline-éosine, ont révélé un néoplasme cutané hautement cellulaire non circoncis, caractérisé par des cellules fuselées monotones et légèrement atypiques, disposées en motif storiforme, qui s’infiltrent profondément dans le tissu sous-cutané emprisonnant les cellules graisseuses dans un motif caractéristique de « nid d’abeilles ». Une activité mitotique modérée (3 pour 10 HPF) a été enregistrée. Des cellules dispersées fortement pigmentées, avec des noyaux vésiculaires ronds à ovales et un cytoplasme dendritique, ont également été observées (figure 1). L’étude immunohistochimique des coupes sérielles a révélé que les cellules du fuseau étaient positives pour la vimentine et le CD34, mais négatives pour le S100, alors que les cellules dendritiques pigmentées étaient positives pour le S100, mais aussi pour le Mélan-A et le HMB-45 (Figure 2). Compte tenu de ces caractéristiques morphologiques et immunohistochimiques, un diagnostic final de BT a été posé. Au cours du suivi de 18 mois, le patient a développé des métastases cutanées satellites de mélanome, une lymphoadénopathie métastatique colliquative multiple (Figure 3), des nodules métastatiques dans les poumons, le foie, la rate et les os, jusqu’aux vertèbres dorsales, avec compression de la moelle épinière au niveau D5, et du bassin, microscopiquement similaire à la première métastase. Le patient a commencé une immunothérapie par Ipilimumab à 32 mg / kg pour 4 doses, mais est décédé d’une cachexie néoplasique 18 mois après le diagnostic primaire.




Figure 1
Microscopic features of Bednar tumour. (A et B) La tumeur est composée de cellules monomorphes en forme de fuseau dans un motif storiforme proéminent, infiltrant la graisse hypodermique dans un motif caractéristique de « nid d’abeilles ». (C et D) Des cellules dendritiques pigmentées dispersées sont également présentes. Coloration à l’hématoxyline-éosine; grossissement original, A, 40x; B et D, 200x; C, 100x.



Figure 2
Immunohistochemical features of Bednar tumour. (A) Tumour cells are diffusely positive for CD34. Scattered pigmented cells stain positively with Melan-A (B) and S100 (C). Original magnification, A and C, 100x; B, 200x.
Figure 3
(A et B) L’examen TC / TEP montre une lymphoadénopathie axillaire gauche, avec un métabolisme élevé du 18-fluorodésoxyglucose. (C et D) Microscopie de la métastase au ganglion lymphatique satellite. L’aspect épithélioïde a révélé l’origine du mélanome malin. Les mêmes caractéristiques étaient présentes dans les autres métastases aux poumons, au foie, à la rate et aux os (données non présentées). Coloration à l’hématoxyline-éosine; grossissement original, C, 40x; D, 200x.

3. Discussion

Le BT est une variante rare du DFSP, une tumeur mésenchymateuse localement agressive à cellules fusiformes. Plusieurs variantes de DFSP ont été décrites. Le DFSP myxoïde est constitué de zones homogènes de cellules fuselées dispersées dans une matrice myxoïde ou myxocollagène abondante, avec des vaisseaux à paroi mince, des adipocytes et des structures eccrines piégés. Les chiffres mitotiques dans le DFSP myxoïde sont rares, inférieurs à ceux du DFSP typique, et l’immunoréactivité au CD34 peut faire défaut. Les modifications fibrosarcomateuses du DFSP se produisent généralement dans le néoplasme primaire de novo, sous forme d’architecture fasciculaire plutôt que storiforme, une plus grande cellularité avec une activité mitotique accrue et une nécrose. L’expression du CD34 est généralement réduite ou perdue dans les zones fibrosarcomateuses du DFSP. La variante atrophique du DFSP se caractérise par une épaisseur de tumeur réduite par rapport au derme environnant, même si elle conserve les caractéristiques cellulaires et l’infiltration irrégulière profonde du tissu adipeux, mais pas de sclérose. Le DFSP myoïde présente le schéma storiforme classique des cellules fuselées associé à la présence de nodules dispersés à confluents et de faisceaux de cellules dodues éosinophiles avec des marges cytoplasmiques bien définies, ressemblant à des myofibroblastes. Le fibroblastome à cellules géantes a été considéré comme une variante juvénile du DFSP et se caractérise par des cellules fuselées lâchement disposées et des cellules géantes pléomorphes et multinucléées infiltrant le derme et le tissu sous-cutané, avec une cellularité variable et des espaces pseudovasculaires caractéristiques, tapissés par des cellules tumorales. Comme indiqué schématiquement dans le tableau 1, les caractéristiques immunophénotypiques des variants DFSP sont hétérogènes, renforçant le concept de différenciation divergente d’une même tumeur. Le BT est généralement décrit comme un gris brunâtre à croissance lente et bien délimité, pour la présence de mélanine, nodule cutané. Le BT partage avec le DFSP classique certaines caractéristiques typiques, telles que le motif storiforme et alvéolaire, la forte cellularité et la population de cellules fusiformes monomorphes avec une légère atypie. La caractéristique microscopique la plus frappante du BT est la présence, principalement dans les parties les plus profondes du néoplasme, de cellules fortement pigmentées avec un cytoplasme dendritique et des noyaux vésiculaires ronds à ovales. Les cellules fuselées du BT partagent avec le DFSP classique l’immunocoloration positive de la vimentine, du CD34 et du CD68 et le manque d’immunoréactivité de la pan-cytokératine, de la S100, de la Mélan-A, de l’α-actine, de la desmine et du HHF-35. Au lieu de cela, une coloration positive S100, HMB-45 et Melan-A est enregistrée dans les cellules dendritiques pigmentées de BT. Dans notre cas de BT, les antécédents cliniques et l’association topographique de deux tumeurs ont fait naître la suspicion d’un néoplasme mélanocytaire malin récurrent. Dans ce contexte, le diagnostic de BT a été étayé par le schéma storiforme proéminent CD34-positif, l’infiltration « en nid d’abeilles » sans destruction des graisses et l’absence de neurotrophisme. Le diagnostic différentiel de BT comprend d’autres néoplasmes pigmentés et à cellules fuselées bénins ou malins, tels que naevus bleu cellulaire, histiocytome fibreux, schwannome mélanotique, neurofibrome pigmenté, fibrosarcome, MM à cellules fuselées / desmoplastiques, sarcome synovial et tumeur fibreuse solitaire extrapleurale. Les cellules fuselées et les MM desmoplastiques présentent des mélanocytes fusiformes atypiques, qui sont mêlés à du collagène dense et épaissi dans les MM desmoplastiques. Ce n’est pas une lésion bien définie; en fait, les mélanocytes malins infiltrent les annexes cutanées. Dans le mélanome à cellules fuselées, les mélanocytes ont des noyaux allongés et hyperchromatiques. Il n’y a pas de dépôt significatif de faisceaux de collagène. Le sarcome synovial présente deux sous-types majeurs: biphasique et monophasique. Le sous-type biphasique présente deux composants, les cellules fuselées et les cellules épithéliales organisées en structures ressemblant à des glandes. Le sous-type monophasique montre des fascicules hypercellulaires de cellules fusiformes monotones, avec des noyaux vésiculaires épineux et des nucléoles discrets, avec peu de stroma intervenant. La tumeur fibreuse solitaire extrapleurale est caractérisée par des cellules fusiformes fades entremêlées de fines fibres de collagène parallèles et de vaisseaux typiques du « staghorn », avec sclérose périvasculaire. Chez la contrepartie maligne, il présente une nécrose et une mitose, y compris des figures mitotiques atypiques. Outre les caractéristiques microscopiques, l’immunohistochimie est essentielle pour le diagnostic différentiel entre certaines de ces entités (voir tableau 2). Le traitement recommandé pour BT est une large excision, y compris un fascia superficiel, et un suivi clinique à long terme. En fait, le taux de récurrence de BT est d’environ 20%. L’histogenèse du BT est encore controversée et au moins deux hypothèses peuvent expliquer la présence de cellules dendritiques contenant de la mélanine S100 positives: l’une accidentelle, consistant en la colonisation du DFSP classique par des mélanocytes dermiques ou jonctionnels, et l’autre causale, avec la différenciation divergente des cellules fuselées et pigmentées d’un ancêtre neuromésenchymateux commun. L’hyperpigmentation du BT pourrait provenir d’une hyperplasie réactive des cellules mélanocytaires à la jonction dermo-épidermique. L’hypothèse la plus fascinante considère le neuromésenchyme, les cellules effectrices neurocristiques, résidant normalement dans le derme, qui présentent la capacité d’exprimer des fonctions fibrogènes, malénogènes ou neurosustentaculaires. L’origine du BT à partir de cellules neuroectodermiques était également basée sur des résultats ultrastructuraux de mélanosomes matures liés à la membrane, suggérant une synthèse de mélanine plutôt qu’une phagocytose, et sur la positivité S100. Dans notre cas, sur la base de la présence de la cicatrice chirurgicale du MM excisé précédent, des cellules dermiques résiduelles auraient pu être piégées par la croissance fibroblastique d’un DFSP classique. En fait, la grande profondeur de Breslow et le niveau de Clark élevé du puits MM précédemment excisé sont en corrélation avec la possibilité de cellules métastatiques MM « en transit ». À notre connaissance, il s’agit du premier cas rapporté d’un BT survenant en association étroite avec la cicatrice chirurgicale d’un MM cutané, élargissant la discussion sur l’origine possible des cellules pigmentées dans cette tumeur.

DFSP variants Vimentin S100 CD34 -actin HHF35 Desmin
Classic + +
Myxoid +
Bednar tumour + – (+ pigmented cells) +
Fibrosarcomatous +
Atrophic + +
Myoid + + +
Giant cell fibroblastoma + + (may be weak)
Table 1
Immunohistochemical features recognizing DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) variants.

Bednar tumour Pigmented neurofibroma Leiomyosarcoma SCC MM SS Solitary fibrous tumour
CD34 + (spindle) +
Vimentin + (spindle) + (diffuse) + + +
S100 + (pigmented) + (focal) + -/+ (40%)
-actin + +
Desmin +
Cytokeratin + + (90%)
Melan-A + (pigmented) +/-
HMB-45 + (pigmented) +/-
CD99 +/- (80%) + +
EMA + + (50%) +
BCL-2 + + +
Table 2
Bednar tumour: differential diagnosis by immunohistochemistry (SCC: squamous cell carcinoma; MM: malignant melanoma; SS: synovial sarcoma).

Conflicts of Interest

The authors declare that they have no conflicts of interest.