Abstrakti

raportoimme 74-vuotiaan miehen tapauksesta, jossa hitaasti kasvava 2 cm: n massa selässä nousi lähelle aiemmin leikatun melanooman leikkausarpea, joka oli invasiivinen 3 mm: n syvyyteen asti. ennen leikkausta kliininen diagnoosi oli ”In-transit”-melanooman etäpesäke. Leikkauksen jälkeen histopatologinen tutkimus paljasti ihon nodulaarinen proliferaatio Kara solujen järjestetty stooriform kuvio, lievä pleomorfismi, infiltrated noin lisäkkeet ja ihonalaiseen kudokseen. Immunohistokemiallinen tutkimus dokumentoi värttinäsolujen CD34: n ja vimentiinin diffuusia positiivisuutta. Lisäksi havaittiin hajanaisia dendriittisoluja, joissa oli tummaa pigmenttiä vaihtelevissa määrin ja jotka olivat positiivisia S100: lle, Melan-A: lle ja HMB-45: lle. Lopullinen diagnoosi Bednarin kasvaimesta laadittiin. Tämän jälkeen potilas sai lukuisia etäpesäkkeitä primaarisesta melanoomasta ja kuoli 18 kuukauden kuluttua. Bednar-kasvain on harvinainen dermatofibrosarkooman protuberaanien pigmentoitunut muunnos, jolla on keskitason pahanlaatuinen potentiaali. Pigmentoituneiden solujen esiintyminen Bednar-kasvaimessa vaatii huolellista erotusdiagnostiikkaa pahanlaatuisten tai hyvänlaatuisten pigmentoituneiden ihokasvainten kanssa. Edellisen melanooman arpeen lähellä kehittyvän Bednar-kasvaimen kliininen historia antaa mahdollisuuden kriittiseen ja kiehtovaan keskusteluun pigmentoitujen solujen mahdollisesta alkuperästä tässä harvinaisessa dermatofibrosarcoma protuberans – muunnoksessa.

1. Johdanto

Dermatofibrosarcoma protuberans (Dfsp) on keskitason pahanlaatuinen kasvain, joka kasvaa hitaasti, mutta voi olla paikallisesti aggressiivinen, ja jolla on korkea paikallinen uusiutuminen ja pieni etäpesäkkeiden määrä, pääasiassa keuhkoihin ja luustoon . Siksi pitkäaikainen kliininen seuranta on pakollista. Joitakin variantteja DFSP on kuvattu viimeisten viidentoista vuoden aikana, mukaan lukien myxoid, atrofinen, myoid, jättiläinen solu fibroblastomatous, fibrosarcomatous, ja pigmentoitunut tyyppi . Jälkimmäinen, jota kutsutaan myös Bednar-kasvaimeksi (BT), eroaa tyypillisestä dfsp: stä tyypillisten melaniinipigmentoitujen dendriittisolujen perusteella. Bednar on kuvannut BT: n ensimmäisen kerran vuonna 1957 neurofibroman muunnokseksi, jota kutsutaan myös nimellä stooriform neurofibroma . Kirjoittaja kertoi, että yhdeksän ihokasvaimen ryhmässä, jolle oli ominaista hidas kasvu ja huomattava stooriforminen kuvio, neljässä tapauksessa oli melaniinipigmenttiä. BT: n osuus kaikista DFSP-tapauksista on 1-5 prosenttia, ja se on yleisempää varhaisaikuisuudessa ja keski-iässä . BT: n yleisimmät kehityskohteet ovat selkä ja hartiat . BT: n erikoinen diagnostinen johtolanka on melaniinipigmentin tunnistaminen joidenkin hajallaan olevien neoplastisten solujen sisällä. On epäselvää, ovatko BT: n Kara-ja pigmentoituneet dendriittisolut peräisin samasta progenitorisolusta (ns .neuromesenchyme) vai asuttavatko pigmentoituneet dendriittisolut kasvainta peräkkäin. Raportoimme tässä tapauksessa BT johtuvat lähellä leikkausarpi ihon maligni melanooma (MM). Näiden kahden kasvaimen kronologinen ja topografinen yhteys on kiehtova ja viittaa mahdolliseen yhteyteen edellisen MM: n ja pigmentoitujen solujen esiintymisen välillä BT: ssä.

2. Tapauksen esittely

seitsemänkymmentäneljä-vuotiaalta Valkoihoiselta mieheltä leikattiin kirurgisesti selän iholeesio. Patologinen diagnoosi oli pinnallinen leviäminen MM, Clark taso IV Breslow paksuus 3 mm. MM solut näyttivät klassisesti epitelioidi ja mitoottinen aktiivisuus oli alle 1 / 10 HPF. Kahden kuukauden kuluttua potilaalle tehtiin vasemman kainalosatelliitin lymfadenektomia, joka paljasti mm: n etäpesäkkeiden esiintymisen. Primaariset ja metastasoituneet kasvaimet antoivat diffusoivan positiivisen tuloksen immunohistokemialliselle värjäytymiselle S100: lle ja Melan-A: lle (Ventana/Roche). Perättäinen laajentunut vasen kainaloiden lymfadenektomia paljasti lisäksi solmukohdan etäpesäke. Kaksi kuukautta myöhemmin 2 cm: n ihomassa kehittyi lähelle selän aiempaa leikkausarpiakin. Kliininen diagnoosi oli” In-transit ” etäpesäke mm: stä.leikkauksen jälkeen makroskooppinen tutkimus paljasti ruskeanharmaan, monikerroksisen, ilmeisesti rajatun Dermo-hypoderaalisen massan, ilman verenvuotoa tai nekroottisia alueita. Formaliini-kiinteä parafiini kohdat, värjätty hematoksyliini-eosiini, paljasti ei-circumscribed, erittäin solujen ihokasvaimen, ominaista yksitoikkoinen, hieman epätyypillinen Kara soluja, järjestetty stooriform kuvio, että syvälle tunkeutunut ihonalainen kudos vangitsee rasvasolujen ominaisuus ”hunajakenno” kuvio. Kohtalainen mitoottinen aktiivisuus (3 / 10 HPF) havaittiin. Myös hajanaisia voimakkaasti pigmentoituneita soluja, joissa oli pyöreitä tai soikeita vesikulaarisia tumia ja dendriittistä sytoplasmaa, havaittiin (Kuva 1). Sarjalohkojen immunohistokemiallinen tutkimus osoitti, että karasolut olivat positiivisia vimentinille ja CD34: lle mutta negatiivisia S100: lle, kun taas pigmentoidut dendriittisolut antoivat positiivisen tuloksen S100: lle, mutta myös Melan-A: lle ja HMB-45: lle (kuva 2). Näiden morfologisten ja immunohistokemiallisten ominaisuuksien vuoksi BT: n lopullinen diagnoosi tehtiin. Aikana 18 kuukauden seuranta, potilas kehitti melanooma satelliitti ihometastaaseja, useita colliquative metastaattinen lymfoadenopatia (kuva 3), metastaattinen kyhmyt keuhkoissa, maksa, perna ja luut, dorsal nikamien, jossa puristus selkäytimen D5 tasolla, ja lantio, mikroskooppisesti samanlainen ensimmäinen etäpesäke. Potilas aloitti immunoterapian Ipilimumabilla 32 mg / kg 4 annosta kohti, mutta kuoli neoplastiseen kakeksiaan 18 kuukautta primaaridiagnoosin jälkeen.




Figure 1
Microscopic features of Bednar tumour. A ja B) kasvain koostuu monomorfisista karan muotoisista soluista, joissa on näkyvä stooriforminen kuvio ja jotka tunkeutuvat injektiorasvaan tyypillisessä ”hunajakennokuviossa”. (C ja D) hajallaan pigmentoituneet dendriittisolut ovat myös läsnä. Hematoksyliini-eosiinitahra; alkuperäinen suurennos, a, 40x; B ja D, 200x; C, 100x.



Figure 2
Immunohistochemical features of Bednar tumour. (A) Tumour cells are diffusely positive for CD34. Scattered pigmented cells stain positively with Melan-A (B) and S100 (C). Original magnification, A and C, 100x; B, 200x.

kuva 3
(a ja B) TC / PET-tutkimus osoittaa vasemman kainaloiden lymfadenopatiaa, jossa on suuri 18-fluorodeoksiglukoosin metabolia. (C ja D) mikroskopia etäpesäke satelliitin imusolmuke. Epitelioidi-aspekti paljasti pahanlaatuisen melanooman alkuperän. Samoja piirteitä oli myös toisessa etäpesäkkeessä keuhkoihin, maksaan, pernaan ja luihin (tietoja ei näy). Hematoksyliini-eosiinitahra; Alkuperäinen suurennus, C, 40x; D, 200x.

3. Keskustelu

BT on harvinainen dfsp: n muunnos, joka on paikallisesti aggressiivinen karasolumesenkymaalinen kasvain. Dfsp: stä on kuvattu useita muunnelmia . Myksoidi DFSP muodostuu homogeenisista karasoluista, jotka ovat hajallaan runsaassa myksoidi-tai myksokollagenous-matriisissa, ohutseinäisillä astioilla, adiposyyteillä ja eccrine-rakenteilla . Myksoidisen DFSP: n mitoottiset luvut ovat harvinaisia, vähäisempiä kuin tyypillisen dfsp: n, ja CD34-immunoreaktiivisuus voi puuttua . Fibrosarcomatous muutoksia DFSP yleensä esiintyy ensisijainen de novo neoplasma, kuten fascicular, eikä stooriform, arkkitehtuuri, suurempi sellulaarisuus lisääntynyt mitoottinen aktiivisuus ja nekroosi. CD34 lauseke on yleensä vähentynyt tai kadonnut FIBROSARCOMATOUS alueilla DFSP . Dfsp: n atrofiselle muunnokselle on ominaista kasvaimen paksuus pienempi verrattuna ympäröivään verinahkaan, vaikka se säilyttäisi soluominaisuudet ja rasvakudoksen syvän epäsäännöllisen infiltraation, mutta ei skleroosia . Myoid dfsp näyttää klassinen stooriform malli Kara solujen liittyy läsnäolo hajallaan ja confluent kyhmyt ja nippuja eosinofiilinen pullea solujen hyvin määritelty sytoplasminen marginaalit, muistuttava myofibroblasts . Jättisolufibroblastoomaa on pidetty dfsp: n nuorena muunnoksena, ja sille ovat ominaisia löyhästi järjestyneet karasolut sekä pleomorfiset ja monitumaiset verinahkaan ja ihonalaiskudokseen tunkeutuneet jättisolut, joiden sellulaarisuus vaihtelee ja joille on ominaista kasvainsolujen reunustamat pseudovaskulaariset tilat . Kuten taulukossa 1 esitetään, DFSP-varianttien immunofenotyyppiset ominaisuudet ovat heterogeenisiä, mikä vahvistaa käsitystä saman kasvaimen erilaisesta erilaistumisesta. BT kuvataan yleensä hitaasti kasvava, hyvin rajattu ruskeanharmaa, läsnäolo melaniinin, ihon kyhmy. BT jakaa klassisen DFSP: n kanssa joitakin tyypillisiä piirteitä, kuten storiform-ja hunajakennokuvion, suuren sellulaarisuuden ja monomorfisen karasolupopulaation, jolla on lievä atypia . BT: n silmiinpistävin mikroskooppinen tunnusmerkki on voimakkaasti pigmentoituneiden solujen esiintyminen pääasiassa kasvaimen syvemmissä osissa, joissa on dendriittistä sytoplasmaa ja pyöreitä tai soikeita vesikulaarisia tumia . BT: n karasolut jakavat klassisen DFSP: n kanssa vimentinin, CD34: n ja CD68: n positiivisen immunosäilytyksen sekä Pan-sytokeratiinin, S100: n, Melan-A: n, α-aktiinin, desminin ja HHF-35: n immunoreaktiivisuuden puutteen . Sen sijaan BT: n pigmentoiduissa dendriittisoluissa on S100 -, HMB-45-ja Melan-a-positiivinen värjäytyminen. BT: n tapauksessa kahden kasvaimen kliininen historia ja topografinen yhteys on herättänyt epäilyn uusiutuvasta pahanlaatuisesta melanosyyttisestä kasvaimesta. Tässä yhteydessä BT: n diagnoosia tukivat merkittävä CD34-positiivinen storiform-kuvio, ”hunajakenno” – tunkeutuminen ilman rasvan tuhoutumista ja neurotrofismin puuttuminen. BT: n erotusdiagnostiikkaan kuuluvat muut hyvän-tai pahanlaatuiset pigmentoidut ja karan solukasvaimet, kuten solusininen luomi, kuitumainen histiosytooma, melanoottinen schwannooma, pigmentoitunut neurofibrooma, fibrosarkooma, karasolu/desmoplastinen MM, synoviaalinen sarkooma ja ekstrapleuraalinen yksinäinen sidekudoskasvain . Sekä Kara solu ja desmoplastic MM näyttää epätyypillisiä fusiform melanosyyttien, jotka sekoittuvat tiheä ja paksuuntunut kollageeni desmoplastinen mm se ei ole hyvin määritelty vaurio; itse asiassa pahanlaatuinen melanosyytit infiltrate ihon adnexa . Karasolumelanoomassa melanosyyteissä on pitkulaisia ja hyperkromaattisia tumia. Kollageenikimpuissa ei ole merkittävää laskeumaa . Synoviaalisella sarkoomalla on kaksi suurta alatyyppiä: kaksifaasinen ja monofaasinen. Kaksifaasisessa alatyypissä on kaksi komponenttia, karasolut ja epiteelisolut, jotka ovat järjestäytyneet rauhasmaisiin rakenteisiin. Monofaasisessa alatyypissä esiintyy monotonisten fusiform-solujen hypersellulaarisia faskikkeleita, joissa on spindled vesikulaarisia tumia ja huomaamaton nukleoli, jossa on vain vähän väliin jäävää stroomaa . Ekstrapleuraaliselle yksinäiselle sidekudoskasvaimelle ovat ominaisia samansuuntaisten ohuiden kollageenikuitujen kanssa sekoittuneet mitäänsanomattomat fusiform-solut ja tyypilliset” staghorn ” – alukset, joilla on perivaskulaarinen skleroosi. Pahanlaatuisessa vastineessa näkyy nekroosi ja mitoosi, mukaan lukien epätyypilliset mitoottiset luvut . Mikroskooppisten ominaisuuksien lisäksi immunohistokemia on olennainen osa joidenkin näiden yksiköiden differentiaalidiagnostiikkaa (KS.Taulukko 2). Suositeltu hoito BT: lle on laaja leikkaus, mukaan lukien pinnallinen faskia, ja pitkäaikainen kliininen seuranta. Itse asiassa BT: n toistumisaste on noin 20 prosenttia . BT: n histogeneesi on edelleen kiistanalainen ja ainakin kaksi hypoteesia voi selittää S100-positiivisten, melaniinia sisältävien dendriittisolujen esiintymisen: yksi satunnainen, joka koostuu klassisen dfsp: n kolonisaatiosta ihon tai junctionaalisten melanosyyttien avulla, ja toinen syy, jossa karan ja pigmentoituneiden solujen eriytyminen yhteisestä neuromesenkymaalisesta kantasolusta . BT: n hyperpigmentaatio voi johtua melanosyyttisolujen reaktiivisesta hyperplasiasta dermo-epidermaalisessa yhtymäkohdassa. Kiehtovampi hypoteesi pitää neuromesenchyme, neurokristiset efektorisolut, normaalisti asuvat dermis, joka näyttää kykyä ilmaista fibrogeenisiä, malenogeenisiä tai neurosustentakulaarisia toimintoja . BT: n alkuperä neuroektodermaalisista soluista perustui myös ultrarakenteellisiin löydöksiin kypsistä kalvoon sitoutuneista melanosomeista, mikä viittaa melaniinisynteesiin fagosytoosin sijaan, sekä S100-positiivisuuteen . Meidän tapauksessamme, Perustuen edellisen leikatun MM: n leikkausarpeen läsnäoloon, – jäännössolut ovat voineet jäädä klassisen dfsp: n fibroblastisen kasvun vangiksi. Itse asiassa, suuri Breslow syvyys ja korkea Clark taso aiemmin poistettu MM hyvin korreloi mahdollisuus ”in-transitation” mm metastasoituneita soluja. Tietääksemme tämä on ensimmäinen raportoitu tapaus, jossa BT syntyy läheisessä yhteydessä ihon mm: n leikkausarpeen kanssa, mikä laajentaa keskustelua pigmentoitujen solujen mahdollisesta alkuperästä tässä kasvaimessa.

DFSP variants Vimentin S100 CD34 -actin HHF35 Desmin
Classic + +
Myxoid +
Bednar tumour + – (+ pigmented cells) +
Fibrosarcomatous +
Atrophic + +
Myoid + + +
Giant cell fibroblastoma + + (may be weak)
Table 1
Immunohistochemical features recognizing DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) variants.

Bednar tumour Pigmented neurofibroma Leiomyosarcoma SCC MM SS Solitary fibrous tumour
CD34 + (spindle) +
Vimentin + (spindle) + (diffuse) + + +
S100 + (pigmented) + (focal) + -/+ (40%)
-actin + +
Desmin +
Cytokeratin + + (90%)
Melan-A + (pigmented) +/-
HMB-45 + (pigmented) +/-
CD99 +/- (80%) + +
EMA + + (50%) +
BCL-2 + + +
Table 2
Bednar tumour: differential diagnosis by immunohistochemistry (SCC: squamous cell carcinoma; MM: malignant melanoma; SS: synovial sarcoma).

Conflicts of Interest

The authors declare that they have no conflicts of interest.