Resumen

Presentamos el caso de un varón de setenta y cuatro años con una masa de crecimiento lento de 2 cm en la espalda que surgió cerca de la cicatriz quirúrgica de un melanoma previamente extirpado, invasivo a una profundidad de Breslow de 3 mm. El diagnóstico clínico preoperatorio fue metástasis de melanoma «en tránsito». Después de la escisión quirúrgica, el examen histopatológico reveló una proliferación nodular dérmica de células fusiformes dispuestas en patrón estoriforme, con pleomorfismo leve, infiltrándose alrededor de los apéndices y en el tejido subcutáneo. La investigación inmunohistoquímica documentó positividad difusa para CD34 y vimentina de células fusiformes. También se observaron células dendríticas dispersas, que contenían pigmento oscuro en proporción variable y positivas para S100, Melan-A y HMB-45. Se formuló un diagnóstico final de tumor Bednar. Posteriormente, el paciente desarrolló numerosas metástasis del melanoma primario y murió después de 18 meses. El tumor Bednar es una variante pigmentada poco frecuente del dermatofibrosarcoma protuberante de potencial maligno intermedio. La presencia de células pigmentadas en el tumor Bednar requiere un cuidadoso diagnóstico diferencial con tumores cutáneos pigmentados malignos o benignos. La historia clínica de un tumor Bednar que se desarrolló cerca de la cicatriz de un melanoma anterior brinda la oportunidad de una discusión crítica e intrigante sobre el origen potencial de las células pigmentadas en esta rara variante del dermatofibrosarcoma protuberante.

1. Introducción

El dermatofibrosarcoma protuberante (DFSP) es una neoplasia de potencial maligno intermedio que crece lentamente, pero que puede ser localmente agresiva, con una tasa alta de recidiva local y una tasa baja de metástasis, principalmente en pulmones y huesos . En consecuencia, es obligatorio un seguimiento clínico a largo plazo. Algunas variantes de DFSP se han descrito en los últimos quince años, incluyendo el tipo mixoide, atrófico, mioide, fibroblastomatoso de células gigantes, fibrosarcomatoso y pigmentado . Este último, también llamado tumor Bednar (BT), se diferencia del DFSP típico por la presencia de células dendríticas pigmentadas con melanina características. El BT ha sido descrito por primera vez por Bednar en 1957 como una variante del neurofibroma, también llamado neurofibroma storiforme . El autor reportó que en un grupo de nueve tumores cutáneos, caracterizados por crecimiento lento y un patrón storiforme prominente, cuatro casos mostraron pigmento de melanina. La BT representa del 1 al 5% de todos los casos de DFSP y es más frecuente en la edad adulta temprana y mediana . Los sitios más comunes de desarrollo de BT son la espalda y los hombros . La pista de diagnóstico peculiar de BT es el reconocimiento de pigmento de melanina dentro de algunas células neoplásicas dispersas. No está claro si las células dendríticas fusiformes y pigmentadas de BT se derivan de la misma célula progenitora (llamada neuromesénquima) o si las células dendríticas pigmentadas colonizan sucesivamente la neoplasia . Presentamos aquí un caso de BT que surge cerca de la cicatriz quirúrgica de un melanoma maligno cutáneo (MM). La asociación cronológica y topográfica entre estos dos tumores es intrigante y sugiere un vínculo potencial entre la MM anterior y la aparición de células pigmentadas en la BT.

2. Presentación del caso

Un hombre caucásico de setenta y cuatro años de edad se sometió a la escisión quirúrgica de una lesión cutánea de la espalda. El diagnóstico patológico fue diseminación superficial MM, nivel de Clark IV con un grosor de Breslow de 3 mm. MM las células aparecieron clásicamente epitelioides y la actividad mitótica fue inferior a 1 por 10 HPF. Después de dos meses, la paciente se sometió a la linfadenectomía satélite axilar izquierda, que reveló la presencia de metástasis de MM. Los tumores primarios y metastásicos resultaron difusamente positivos a la tinción inmunohistoquímica para S100 y Melan-A (Ventana/Roche). La linfadenectomía axilar izquierda agrandada sucesiva reveló una metástasis ganglionar adicional. Dos meses más tarde, una masa de piel de 2 cm se desarrolló cerca de la cicatriz cutánea quirúrgica anterior de la espalda. El diagnóstico clínico fue metástasis «en tránsito» de MM. Después de la escisión quirúrgica, el examen macroscópico reveló una masa dermo-hipodérmica multinodular de color gris parduzco, aparentemente circunscrita, sin hemorragia ni áreas necróticas. Las secciones de parafina fija con formalina, teñidas con hematoxilina-eosina, revelaron una neoplasia dérmica no circuncidada, altamente celular, caracterizada por células fusiformes monótonas, ligeramente atípicas, dispuestas en patrón storiforme, que se infiltraron profundamente en el tejido subcutáneo atrapando a las células grasas en un patrón característico de «nido de abeja». Se registró una actividad mitótica moderada (3 por 10 HPF). También se observaron células dispersas muy pigmentadas, con núcleos vesiculares redondos a ovalados y citoplasma dendrítico (Figura 1). La investigación inmunohistoquímica de secciones seriadas reveló que las células fusiformes fueron positivas para vimentina y CD34, pero negativas para S100, mientras que las células dendríticas pigmentadas resultaron positivas para S100, pero también para Melan-A y HMB-45 (Figura 2). Dadas esas características morfológicas e inmunohistoquímicas, se realizó un diagnóstico final de BT. Durante el seguimiento de 18 meses, el paciente presentó metástasis satélite de melanoma, linfoadenopatía metastásica colicuativa múltiple (Figura 3), nódulos metastásicos en pulmones, hígado, bazo y huesos, hasta vértebras dorsales, con compresión de la médula espinal a nivel D5, y pelvis, microscópicamente similar a la primera metástasis. El paciente comenzó la inmunoterapia con Ipilimumab 32 mg / kg para 4 dosis, pero murió por caquexia neoplásica 18 meses después del diagnóstico primario.




Figure 1
Microscopic features of Bednar tumour. (A y B) El tumor está compuesto por células monomorfas en forma de huso en un patrón estoriforme prominente, que se infiltran en la grasa hipodérmica en un patrón característico de «nido de abeja». (C y D) También están presentes células dendríticas pigmentadas dispersas. Tinción de hematoxilina-eosina; ampliación original, A, 40x; B y D, 200x; C, 100x.



Figure 2
Immunohistochemical features of Bednar tumour. (A) Tumour cells are diffusely positive for CD34. Scattered pigmented cells stain positively with Melan-A (B) and S100 (C). Original magnification, A and C, 100x; B, 200x.

Figura 3
(a y B) CT/PET examen muestra a la izquierda linfadenopatía axilar, con alta 18-fdg en el metabolismo. C y D) Microscopía de la metástasis al ganglio linfático satélite. El aspecto epitelioide reveló el origen del melanoma maligno. Las mismas características estaban presentes en las otras metástasis a pulmones, hígado, bazo y huesos (no se muestran datos). Hematoxilina-eosina; original de ampliación, C, 40x; D, 200x.

3. Discusión

El BT es una variante rara de DFSP, que es un tumor mesenquimatoso de células fusiformes localmente agresivo. Se han descrito varias variantes de DFSP . El DFSP mixoide está constituido por áreas homogéneas de células fusiformes dispersas en una matriz mixoide o mixocolagena abundante, con vasos de paredes delgadas, adipocitos y estructuras ecrinas atrapadas . Las cifras mitóticas en el DFSP mixoide son raras, menores que las del DFSP típico, y puede faltar la inmunorreactividad CD34 . Los cambios fibrosarcomatosos en DFSP generalmente ocurren en neoplasia primaria de novo, como arquitectura fascicular, en lugar de storiforme, una mayor celularidad con aumento de la actividad mitótica y necrosis. La expresión de CD34 generalmente se reduce o se pierde en áreas fibrosarcomatosas de DFSP . La variante atrófica de DFSP se caracteriza por un grosor reducido del tumor en comparación con la dermis circundante, incluso si mantiene las características celulares y la infiltración irregular profunda del tejido adiposo, pero sin esclerosis . El DFSP mioide muestra el patrón storiforme clásico de células fusiformes asociado con la presencia de nódulos dispersos a confluentes y haces de células eosinofílicas regordetas con márgenes citoplasmáticos bien definidos, que se asemejan a los miofibroblastos . El fibroblastoma de células gigantes se ha considerado como una variante juvenil de DFSP y se caracteriza por células fusiformes dispuestas de forma holgada y células gigantes pleomórficas y multinucleadas que infiltran la dermis y el tejido subcutáneo, con celularidad variable y espacios pseudovasculares característicos, revestidos por células tumorales . Como se indica esquemáticamente en la Tabla 1, las características inmunofenotípicas de las variantes de DFSP son heterogéneas, lo que refuerza el concepto de diferenciación divergente del mismo tumor. La BT se describe generalmente como un nódulo cutáneo de crecimiento lento y bien delimitado de color parduzco grisáceo, por la presencia de melanina. El BT comparte con el DFSP clásico algunas características típicas, como el patrón storiforme y de nido de abeja, la alta celularidad y la población de células fusiformes monomórficas con atipia leve . El sello microscópico más llamativo de la BT es la presencia, principalmente en las partes más profundas de la neoplasia, de células muy pigmentadas con citoplasma dendrítico y núcleos vesiculares redondos a ovalados . Las células fusiformes de BT comparten con el DFSP clásico la inmunotinción positiva para vimentina, CD34 y CD68 y la falta de inmunorreactividad para pan-citoqueratina, S100, Melan-A, α-actina, desmina y HHF-35 . En cambio, se registra una tinción positiva de S100, HMB-45 y Melan-A en las células dendríticas pigmentadas de BT. En nuestro caso de BT, la historia clínica y la asociación topográfica de dos tumores han suscitado la sospecha de una neoplasia melanocítica maligna recurrente. En este contexto, el diagnóstico de BT fue apoyado por el prominente patrón storiforme CD34 positivo, la infiltración «panal» sin destrucción de grasa y la ausencia de neurotrofismo. El diagnóstico diferencial de BT incluye otras neoplasias pigmentadas y de células fusiformes benignas o malignas, como nevo azul celular, histiocitoma fibroso, schwannoma melanótico, neurofibroma pigmentado, fibrosarcoma, MM fusiforme/desmoplásico, sarcoma sinovial y tumor fibroso solitario extrapleural . Tanto las células fusiformes como la MM desmoplásica muestran melanocitos fusiformes atípicos, que se entremezclan con colágeno denso y engrosado en la MM desmoplásica .No es una lesión bien definida; de hecho, los melanocitos malignos se infiltran en los anexos de la piel. En el melanoma de células fusiformes, los melanocitos tienen núcleos alargados e hipercromáticos. No hay deposición significativa de haces de colágeno . El sarcoma sinovial muestra dos subtipos principales: bifásico y monofásico. El subtipo bifásico presenta dos componentes, células fusiformes y células epiteliales organizadas en estructuras similares a glándulas. El subtipo monofásico muestra fascículos hipercelulares de células fusiformes monótonas, con núcleos vesiculares husos y núcleos discretos, con poco estroma interviniente . El tumor fibroso solitario extrapleural se caracteriza por células fusiformes blandas entremezcladas con fibras de colágeno delgadas paralelas y vasos típicos de «cuerno de ciervo», con esclerosis perivascular. En la contraparte maligna, muestra necrosis y mitosis, incluidas figuras mitóticas atípicas . Además de las características microscópicas, la inmunohistoquímica es esencial para el diagnóstico diferencial entre algunas de esas entidades (ver Tabla 2). El tratamiento recomendado para la BT es una escisión amplia, que incluye la fascia superficial, y un seguimiento clínico a largo plazo. De hecho, la tasa de recurrencia de BT es de alrededor del 20% . La histogénesis de la BT sigue siendo controvertida y al menos dos hipótesis pueden explicar la presencia de células dendríticas con contenido de melanina S100 positivo: una incidental, que consiste en la colonización de la DFSP clásica por melanocitos dérmicos o de unión, y la otra causal, con la diferenciación divergente de células fusiformes y pigmentadas de un progenitor neuromesenquimatoso común . La hiperpigmentación de BT podría derivar de una hiperplasia reactiva de células melanocíticas en la unión dermo-epidérmica. La hipótesis más fascinante considera el neuromesénquimo, las células efectoras neurocrísticas, normalmente residentes en la dermis, que muestran la capacidad de expresar funciones fibrogénicas, malenogénicas o neurosustentaculares . El origen de la BT a partir de células neuroectodérmicas también se basó en hallazgos ultraestructurales de melanosomas maduros unidos a la membrana, lo que sugiere síntesis de melanina en lugar de fagocitosis, y en la positividad S100 . En nuestro caso, en base a la presencia de la cicatriz quirúrgica de la MM extirpada previa, las células dérmicas residuales podrían haber quedado atrapadas por el crecimiento fibroblástico de un DFSP clásico. De hecho, la gran profundidad de Breslow y el alto nivel de Clark del pozo de MM previamente extirpado se correlacionan con la posibilidad de células metastásicas de MM «en tránsito». Hasta donde sabemos, este es el primer caso reportado de un BT que surge en estrecha asociación con la cicatriz quirúrgica de un MM cutáneo, ampliando la discusión sobre el posible origen de las células pigmentadas en este tumor.

DFSP variants Vimentin S100 CD34 -actin HHF35 Desmin
Classic + +
Myxoid +
Bednar tumour + – (+ pigmented cells) +
Fibrosarcomatous +
Atrophic + +
Myoid + + +
Giant cell fibroblastoma + + (may be weak)
Table 1
Immunohistochemical features recognizing DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) variants.

Bednar tumour Pigmented neurofibroma Leiomyosarcoma SCC MM SS Solitary fibrous tumour
CD34 + (spindle) +
Vimentin + (spindle) + (diffuse) + + +
S100 + (pigmented) + (focal) + -/+ (40%)
-actin + +
Desmin +
Cytokeratin + + (90%)
Melan-A + (pigmented) +/-
HMB-45 + (pigmented) +/-
CD99 +/- (80%) + +
EMA + + (50%) +
BCL-2 + + +
Table 2
Bednar tumour: differential diagnosis by immunohistochemistry (SCC: squamous cell carcinoma; MM: malignant melanoma; SS: synovial sarcoma).

Conflicts of Interest

The authors declare that they have no conflicts of interest.