abstrakt

Vi rapporterer sagen om en fireoghalvfjerds år gammel mand med en langsomt voksende 2 cm masse på ryggen, der opstod nær det kirurgiske ar af tidligere udskåret melanom, invasiv til en Breslav dybde på 3 mm. præoperativ klinisk diagnose var “in-transit” melanommetastase. Efter kirurgisk udskæring afslørede histopatologisk undersøgelse en dermal nodulær proliferation af spindelceller arrangeret i storiform mønster med mild pleomorfisme, infiltrerende omkring vedhæng og ind i det subkutane væv. Immunhistokemisk undersøgelse dokumenteret diffus positivitet for CD34 og vimentin af spindelceller. Spredte dendritiske celler, indeholdende mørkt pigment i varierende andel og positivt for S100, Melan-A og HMB-45, blev også observeret. En endelig diagnose af Bednar tumor blev formuleret. Derefter udviklede patienten adskillige metastaser fra det primære melanom og døde efter 18 måneder. Bednar tumor er en sjælden Pigmenteret variant af dermatofibrosarcoma protuberans med mellemliggende malignt potentiale. Tilstedeværelsen af pigmenterede celler i Bednar tumor kræver omhyggelig differentiel diagnose med maligne eller godartede pigmenterede hudtumorer. Den kliniske historie med en Bednar tumor, der udvikler sig tæt på arret fra et tidligere melanom, giver mulighed for en kritisk og spændende diskussion om den potentielle Oprindelse af pigmenterede celler i denne sjældne variant af dermatofibrosarcoma protuberans.

1. Introduktion

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) er en neoplasma med mellemliggende malignt potentiale, der vokser langsomt, men kan være lokalt aggressiv, med en høj grad af lokal gentagelse og en lav metastasehastighed, hovedsageligt til lunger og knogler . Derfor er langvarig klinisk opfølgning obligatorisk. Nogle varianter af DFSP er blevet beskrevet i de sidste femten år, herunder myksoid, atrofisk, myoid, kæmpe celle fibroblastomatøs, fibrosarcomatøs og pigmenteret type . Sidstnævnte, også kaldet Bednar tumor (BT), adskiller sig fra typisk DFSP ved tilstedeværelsen af karakteristiske melaninpigmenterede dendritiske celler. BT er først beskrevet af Bednar i 1957 som en variant af neurofibroma, også kaldet storiform neurofibroma . Forfatteren rapporterede, at i en gruppe på ni kutane tumorer, kendetegnet ved indolent vækst og et fremtrædende storiform mønster, fire tilfælde viste melaninpigment. BT tegner sig for 1-5% af alle tilfælde af DFSP og er hyppigere i tidlig voksenalder og middelalderen . De mest almindelige steder for udvikling af BT er ryg og skuldre . Den særlige diagnostiske ledetråd af BT er genkendelsen af melaninpigment inde i nogle spredte neoplastiske celler. Det er uklart, om spindel-og pigmenterede dendritiske celler af BT stammer fra den samme stamcellecelle (såkaldt neuromesenchyme), eller hvis pigmenterede dendritiske celler koloniserer neoplasmen successivt . Vi rapporterer her et tilfælde af BT, der opstår tæt på det kirurgiske ar af et kutant malignt melanom (MM). Den kronologiske og topografiske sammenhæng mellem disse to tumorer er spændende og antyder en potentiel forbindelse mellem den foregående MM og forekomsten af pigmenterede celler i BT.

2. Case præsentation

en fireoghalvfjerds år gammel kaukasisk mand gennemgik den kirurgiske udskæring af en kutan læsion af ryggen. Den patologiske diagnose var overfladisk spredning MM, Clark niveau IV med en Breslav tykkelse 3 mm. mm celler optrådte klassisk epithelioid og mitotisk aktivitet var mindre end 1 pr 10 HPF. Efter to måneder gennemgik patienten den venstre aksillære satellitlymfadenektomi, som afslørede tilstedeværelsen af metastase fra MM. Primære og metastatiske tumorer resulterede diffust positive til immunhistokemisk farvning for S100 og Melan-a (Ventana/Roche). Efterfølgende forstørret venstre aksillær lymfadenektomi afslørede en yderligere nodal metastase. To måneder senere udviklede en hudmasse på 2 cm tæt på det tidligere kirurgiske hudarr på ryggen. Den kliniske diagnose var “in-transit” metastase fra MM. efter kirurgisk udskæring afslørede makroskopisk undersøgelse en brungrå, multinodulær, tilsyneladende omskrevet dermo-hypodermal masse uden blødning eller nekrotiske områder. Formalin-faste parafinsektioner, farvet med hæmatoksylin-eosin, afslørede en ikke-omskåret, stærkt cellulær dermal neoplasma, kendetegnet ved monotone, let atypiske spindelceller, arrangeret i storiform mønster, der dybt infiltreret subkutant væv, der fanger fedtceller i et karakteristisk “honningkombning” mønster. En moderat mitotisk aktivitet (3 per 10 HPF) blev registreret. Spredte stærkt pigmenterede celler med runde til ovale vesikulære kerner og dendritisk cytoplasma blev også bemærket (Figur 1). Immunhistokemisk undersøgelse af serielle sektioner afslørede, at spindelceller var positive for vimentin og CD34, men negative for S100, mens de pigmenterede dendritiske celler resulterede positive for S100, men også for Melan-A og HMB-45 (figur 2). I betragtning af disse morfologiske og immunhistokemiske træk blev der foretaget en endelig diagnose af BT. I løbet af den 18-måneders opfølgning udviklede patienten melanom satellit hudmetastaser, multiple kollikvativ metastatisk lymfadenopati (figur 3), metastatiske knuder i lunger, lever, milt og knogler til ryghvirvler med kompression af rygmarv på D5-niveau og bækken, mikroskopisk svarende til den første metastase. Patienten begyndte immunterapi med Ipilimumab 32 mg / kg i 4 doser, men døde for neoplastisk kakeksi 18 måneder efter den primære diagnose.




Figure 1
Microscopic features of Bednar tumour. (A og B) tumoren er sammensat af monomorfe spindelformede celler i et fremtrædende storiform mønster, der infiltrerer det hypodermale fedt i et karakteristisk “honningkamring” mønster. (C og D) spredte pigmenterede dendritiske celler er også til stede. Oprindelige forstørrelse, a, 40 gange; B og D, 200 gange; C, 100 gange.



Figure 2
Immunohistochemical features of Bednar tumour. (A) Tumour cells are diffusely positive for CD34. Scattered pigmented cells stain positively with Melan-A (B) and S100 (C). Original magnification, A and C, 100x; B, 200x.

figur 3
(a og B) TC/PET-undersøgelsen viser venstre aksillær lymfoadenopati med høj 18-fluoroksglukosemetabolisme. (C og D) mikroskopi af metastasen til satellit lymfeknude. Epithelioidaspektet afslørede oprindelsen fra det ondartede melanom. De samme træk var til stede i den anden metastase til lunger, lever, milt og knogler (data ikke vist). Oprindelige forstørrelse, C, 40 gange; D, 200 gange.

3. Diskussion

BT er en sjælden variant af DFSP, som er en lokalt aggressiv spindelcelle mesenkymal tumor. Flere varianter af DFSP er blevet beskrevet . Det er en af de mest almindelige årsager til denne sygdom, der er forbundet med en række sygdomme, der kan føre til en alvorlig sygdom . Mitotiske tal i myksoid DFSP er sjældne, mindre end de typiske DFSP, og CD34 immunoreaktivitet kan mangle . Fibrosarcomatøse ændringer i DFSP forekommer sædvanligvis i primær de novo neoplasma, som fascikulær, snarere end storiform, arkitektur, en større cellularitet med øget mitotisk aktivitet og nekrose. CD34-ekspression er generelt reduceret eller tabt i fibrosarcomatøse områder af DFSP . Den atrofiske variant af DFSP er kendetegnet ved reduceret tykkelse af tumor sammenlignet med omgivende dermis, selvom den opretholder cellefunktioner og den dybe uregelmæssige infiltration af fedtvæv, men ingen sklerose . Myoid DFSP viser det klassiske storiforme mønster af spindelceller forbundet med tilstedeværelsen af spredte til sammenflydende knuder og bundter af eosinofile fyldige celler med veldefinerede cytoplasmatiske marginer, der ligner myofibroblaster . Kæmpecellefibroblastom er blevet betragtet som en juvenil variant af DFSP og er kendetegnet ved løst arrangerede spindelceller og pleomorfe og multinucleerede kæmpeceller, der infiltrerer dermis og subkutant væv, med variabel cellularitet og karakteristiske pseudovaskulære rum foret af tumorceller . Som rapporteret skematisk i tabel 1 er immunofenotypiske træk ved DFSP-varianter heterogene, hvilket styrker begrebet en divergerende differentiering af den samme tumor. BT beskrives generelt som en langsomt voksende, godt afgrænset brungrå, for tilstedeværelsen af melanin, kutan knude. BT deler med klassisk DFSP nogle typiske træk, såsom storiform og honningkamningsmønster, høj cellularitet og monomorf spindelcellepopulation med mild atypi . Det mest slående mikroskopiske kendetegn ved BT er tilstedeværelsen, hovedsageligt i de dybere dele af neoplasmen, af stærkt pigmenterede celler med dendritisk cytoplasma og runde til ovale vesikulære kerner . Spindelceller af BT deler med klassisk DFSP den positive immunfarvning for vimentin, CD34 og CD68 og manglen på immunoreaktivitet for pan-cytokeratin, S100, Melan-a, Kurt-actin, desmin og HHF-35 . I stedet registreres S100, HMB-45 og Melan-a positiv farvning i de pigmenterede dendritiske celler i BT. I vores tilfælde af BT, klinisk historie og topografisk forening af to tumorer er opstået mistanke om en tilbagevendende malign melanocytisk neoplasma. I denne sammenhæng blev diagnosen BT understøttet af det fremtrædende CD34-positive storiform mønster, “honningkombning” infiltration uden fedtødelæggelse og fraværet af neurotrofisme. Differentialdiagnosen af BT omfatter andre benigne eller maligne pigmenterede og spindelcelletumorer, såsom celleblåt nevus, fibrøst histiocytom, melanotisk svannom, Pigmenteret neurofibrom, fibrosarcoma, spindelcelle/desmoplastisk MM, synovial sarkom og ekstrapleural ensom fibrøs tumor . Både spindelcelle og desmoplastisk MM viser atypiske fusiforme melanocytter, som blandes med tæt og fortykket kollagen i desmoplastisk MM. det er ikke en veldefineret læsion; faktisk infiltrerer maligne melanocytter hudadneks . I spindelcellemelanom har melanocytter langstrakte og hyperkromatiske kerner. Der er ingen signifikant aflejring af kollagenbundter . Synovial sarkom viser to hovedundertyper: bifasisk og monofasisk. Bifasisk undertype præsenterer to komponenter, spindelceller og epitelceller organiseret i kirtellignende strukturer. Monofasisk undertype viser hypercellulære fascikler af monotone fusiforme celler med spindlede vesikulære kerner og iøjnefaldende nukleoler med lidt mellemliggende stroma . Ekstrapleural ensom fibrøs tumor er kendetegnet ved intetsigende fusiforme celler blandet med parallelle tynde kollagenfibre og typiske “staghorn” – kar med perivaskulær sklerose. I den ondartede modstykke viser den nekrose og mitose, herunder atypiske mitotiske figurer . Ud over de mikroskopiske træk er immunhistokemi afgørende for differentiel diagnose blandt nogle af disse enheder (Se tabel 2). Anbefalet behandling for BT er en bred udskæring, herunder overfladisk fascia, og en langsigtet klinisk opfølgning. Faktisk er gentagelsesgraden af BT omkring 20%. Histogenese af BT er stadig kontroversiel, og mindst to hypoteser kan forklare tilstedeværelsen af S100-positive, melaninholdige dendritiske celler: en tilfældig, der består i kolonisering af klassisk DFSP ved dermal eller junctional melanocytter, og den anden årsagssammenhæng med den divergerende differentiering af spindel og pigmenterede celler fra en fælles neuromesenchymal stamfader . Hyperpigmentering af BT kunne stamme fra en reaktiv hyperplasi af melanocytiske celler ved dermo-epidermal krydset. Den mere fascinerende hypotese betragter neuromesenchyme, de neurokristiske effektorceller, der normalt er bosiddende i dermis, der viser evnen til at udtrykke fibrogeniske, malenogene eller neurosustentakulære funktioner . Oprindelsen af BT fra neuroektodermale celler var også baseret på ultrastrukturelle fund af modne membranbundne melanosomer, hvilket antyder melaninsyntese snarere end fagocytose og på S100 positivitet . I vores tilfælde, baseret på tilstedeværelsen af det kirurgiske ar fra den tidligere udskårne MM, kunne resterende dermale celler have været fanget af den fibroblastiske vækst af en klassisk DFSP. Faktisk, den store Breslav dybde og det høje Clark-niveau af den tidligere udskårne MM-brønd korrelerer med muligheden for “in-transit” mm metastatiske celler. Så vidt vi ved, dette er det første rapporterede tilfælde af en BT, der opstår i tæt forbindelse med det kirurgiske ar af en kutan MM, udvidelse af diskussionen om den mulige Oprindelse af pigmenterede celler i denne tumor.

DFSP variants Vimentin S100 CD34 -actin HHF35 Desmin
Classic + +
Myxoid +
Bednar tumour + – (+ pigmented cells) +
Fibrosarcomatous +
Atrophic + +
Myoid + + +
Giant cell fibroblastoma + + (may be weak)
Table 1
Immunohistochemical features recognizing DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) variants.

Bednar tumour Pigmented neurofibroma Leiomyosarcoma SCC MM SS Solitary fibrous tumour
CD34 + (spindle) +
Vimentin + (spindle) + (diffuse) + + +
S100 + (pigmented) + (focal) + -/+ (40%)
-actin + +
Desmin +
Cytokeratin + + (90%)
Melan-A + (pigmented) +/-
HMB-45 + (pigmented) +/-
CD99 +/- (80%) + +
EMA + + (50%) +
BCL-2 + + +
Table 2
Bednar tumour: differential diagnosis by immunohistochemistry (SCC: squamous cell carcinoma; MM: malignant melanoma; SS: synovial sarcoma).

Conflicts of Interest

The authors declare that they have no conflicts of interest.