Abstrakt

Jsme zprávu případě, sedmdesát-čtyři-rok-starý muž s pomalu rostoucí 2 cm hmotnost na zadní, které vznikly v blízkosti chirurgické jizvy dříve odstraněného melanomu, invazivní k Breslow hloubky 3 mm. Předoperační klinická diagnóza byla „na cestě“ melanom, metastázy. Po chirurgické excizi, histopatologické vyšetření odhalilo dermální nodulární šíření vřetenité buňky uspořádány v storiform vzor, s mírnou pleomorfie, infiltrující kolem přídavky a do podkožní tkáně. Imunohistochemické vyšetření dokumentovalo difuzní pozitivitu CD34 a vimentinu vřetenových buněk. Byly také pozorovány rozptýlené dendritické buňky obsahující tmavý pigment v různém poměru a pozitivní pro S100, Melan-A a HMB-45. Byla formulována konečná diagnóza bednarova tumoru. Následně se u pacienta vyvinula řada metastáz z primárního melanomu a zemřela po 18 měsících. Bednar tumor je vzácná pigmentovaná varianta dermatofibrosarkomem protuberans středně maligní potenciál. Přítomnost pigmentovaných buněk v bednárním nádoru vyžaduje pečlivou diferenciální diagnostiku u maligních nebo benigních pigmentovaných kožních nádorů. Klinická historie Bednar tumor vyvíjí v blízkosti jizvy z předchozí melanomu dává možnost kritické a zajímavé diskuse o možném původu pigmentových buněk v této vzácné varianta dermatofibrosarkomem protuberans.

1. Úvod

Dermatofibrosarkomem protuberans (DFSP) je nádor středně pokročilé maligní potenciál, který roste pomalu, ale může být lokálně agresivní, s vysokou mírou lokální recidivy a nízká míra metastáz, především plíce a kosti . V důsledku toho je dlouhodobé klinické sledování povinné. Některé varianty DFSP byly popsány v posledních patnácti letech, včetně myxoidní, atrofické, myoid, obří buňky fibroblastomatous, fibrosarcomatous, a pigmentované typ . Ten, nazývaný také Bednar tumor (BT), se liší od typického DFSP přítomností charakteristických dendritických buněk pigmentovaných melaninem. BT byl poprvé popsán Bednarem v roce 1957 jako varianta neurofibromu, nazývaná také storiformní neurofibrom . Autor uvedl, že ve skupině devíti kožních nádorů, charakterizovaných indolentním růstem a prominentním storiformním vzorem, čtyři případy vykazovaly melaninový pigment. BT představuje 1-5% všech případů DFSP a je častější v rané dospělosti a středním věku . Nejčastějšími místy vývoje BT jsou záda a ramena . Zvláštním diagnostickým vodítkem BT je rozpoznání melaninového pigmentu uvnitř některých rozptýlených neoplastických buněk. Není jasné, zda vřetenové a pigmentované dendritické buňky BT pocházejí ze stejné progenitorové buňky (tzv. Uvádíme zde případ BT vznikající v blízkosti chirurgické jizvy kožního maligního melanomu (MM). Chronologická a topografická souvislost mezi těmito dvěma nádory je zajímavá a naznačuje potenciální souvislost mezi předchozím MM a výskytem pigmentovaných buněk v BT.

2. Prezentace případu

sedmdesát čtyři let starý běloch podstoupil chirurgickou excizi kožní léze zad. Patologická diagnóza byla povrchní šíření MM, Clark level IV s tloušťkou Breslow 3 mm. MM buňky se objevily klasicky epiteloidní a mitotická aktivita byla menší než 1 na 10 HPF. Po dvou měsících pacient podstoupil levou axilární satelitní lymfadenektomii, která odhalila přítomnost metastáz z mm. Primární a metastatické nádory vedly k difuzně pozitivnímu imunohistochemickému barvení pro S100 a Melan-A (Ventana / Roche). Postupná zvětšená levá axilární lymfadenektomie odhalila další nodální metastázy. O dva měsíce později se v blízkosti předchozí chirurgické kožní jizvy na zádech vyvinula kožní hmota 2 cm. Klinická diagnóza byla „na cestě“ metastázy MM. Po chirurgické excizi, makroskopické vyšetření odhalilo hnědo-šedá, polynodózní, zřejmě opsaný dermo-hypodermal hmoty, bez krvácení nebo nekrotické oblasti. Formalin-fixed paraffin oddíly, obarveny hematoxylinem-eosinem, odhalila noncircumscribed, vysoce buněčné kožní novotvar, který se vyznačuje monotónní, mírně atypické vřetenité buňky, uspořádané v storiform vzor, který hluboce pronikl podkožní tkáně chytání tukové buňky v charakteristické „honeycombing“ vzor. Byla zaznamenána mírná mitotická aktivita (3 na 10 HPF). Byly také zaznamenány rozptýlené silně pigmentované buňky s kulatými až oválnými vezikulárními jádry a dendritickou cytoplazmou (Obrázek 1). Imunohistochemické vyšetřování sériových sekcí odhalil, že vřetenité buňky byly pozitivní na vimentinu a CD34, ale negativní pro S100, vzhledem k tomu, že pigmentové dendritických buněk za následek pozitivní pro S100, ale také pro Melan-a a HMB-45 (viz Obrázek 2). Vzhledem k těmto morfologickým a imunohistochemickým rysům byla provedena konečná diagnóza BT. Během 18-měsíční follow-up, pacient vyvinutý melanom satelitní kožní metastázy, více colliquative metastatického lymphoadenopathy (Obrázek 3), metastatické uzliny v plicích, játrech, slezině a kostech, na hřbetní obratle, s kompresí míchy na D5 úrovni, a pánve, mikroskopicky podobná první metastázy. Pacient zahájil imunoterapii ipilimumabem 32 mg / kg ve 4 dávkách, ale zemřel na neoplastickou kachexii 18 měsíců po primární diagnóze.




Figure 1
Microscopic features of Bednar tumour. (A, B) nádor je složen z monomorfní vřeteno tvaru buňky ve viditelném storiform vzor, infiltrující hypodermal tuku v charakteristické „honeycombing“ vzor. (C A D) jsou také přítomny rozptýlené pigmentované dendritické buňky. Hematoxylin-eosinová skvrna; Původní zvětšení, a, 40x; B A D, 200x; C, 100x.



Figure 2
Immunohistochemical features of Bednar tumour. (A) Tumour cells are diffusely positive for CD34. Scattered pigmented cells stain positively with Melan-A (B) and S100 (C). Original magnification, A and C, 100x; B, 200x.

Obrázek 3
(a a B) TC/PET vyšetření ukazuje levou podpažní lymphoadenopathy, s vysokou 18-fluorodeoxyglukózy metabolismus. (C A D) mikroskopie metastáz do satelitní lymfatické uzliny. Epiteloidní aspekt odhalil původ maligního melanomu. Stejné rysy byly přítomny v ostatních metastázách plic, jater,sleziny a kostí (údaje nejsou uvedeny). Hematoxylin-eosin stain; původní zvětšení, C, 40x; D, 200x.

3. Diskuse

BT je vzácná varianta DFSP, což je lokálně agresivní mezenchymální nádor vřetenových buněk. Bylo popsáno několik variant DFSP . Myxoidní DFSP je tvořena homogenní oblasti vřetenité buňky rozptýlené v hojné myxoidní nebo myxocollagenous matrix, tenkostěnné cévy, adipocyty a endokrinní struktury navádění . Mitotické údaje u myxoidních DFSP jsou vzácné, menší než u typických DFSP a imunoreaktivita CD34 může chybět . Fibrosarkomatózní změny v DFSP se obvykle vyskytují v primárním de novo novotvaru, jako fascikulární, spíše než storiformní, Architektura, větší celularita se zvýšenou mitotickou aktivitou a nekrózou. Exprese CD34 je obecně snížena nebo ztracena ve fibrosarkomatózních oblastech DFSP . Atrofické varianta DFSP je charakterizována sníženou tloušťkou nádoru ve srovnání s okolní dermis, i když to udržuje buněčné funkce a hluboké nepravidelné infiltrace tukové tkáně, ale ne skleróza . Myoid DFSP zobrazuje klasické storiform vzor vřetena buněk spojené s přítomností rozptýlené splývající uzliny a svazky eozinofilní baculatá buněk s dobře definovanými cytoplazmatické okraje, připomínající myofibroblastů . Obří mobilní fibroblastoma byl považován za juvenilní varianta DFSP a je charakterizován volně uspořádané vřetenité buňky a pleomorfní a mnohojaderné obrovské buňky infiltrující dermis a podkožní tkáně, s proměnnou celularita a charakteristické pseudovascular prostory, lemované nádorových buněk . Jak uvádí schematicky v Tabulce 1, immunophenotypic funkce DFSP varianty jsou heterogenní, posílení koncepce odlišné diferenciace téhož nádoru. BT je obecně popisován jako pomalu rostoucí, dobře ohraničený hnědošedý, pro přítomnost melaninu, kožní uzlík. BT sdílí s klasickým DFSP některé typické rysy, jako je storiformní a voštinový vzor, vysoká celularita, a monomorfní populace vřetenových buněk s mírnou atypií . Nejvýraznějším mikroskopickým znakem BT je přítomnost, zejména v hlubších částech novotvaru, silně pigmentovaných buněk s dendritickou cytoplazmou a kulatými až oválnými vezikulárními jádry . Vřeteno buněk BT sdílet s klasickým DFSP pozitivní imunohistochemickém průkazu vimentinu, CD34 a CD68 a nedostatek imunoreaktivitu pro pan-cytokeratin, S100, Melan-A, α-aktin, desmin a HHF-35 . Místo toho se v pigmentovaných dendritických buňkách BT zaznamenávají S100, HMB-45 a Melan-pozitivní barvení. V našem případě BT, klinická anamnéza a topografická asociace dvou nádorů vyvolaly podezření na recidivující maligní melanocytární novotvar. V této souvislosti byla diagnóza BT podpořena prominentním storiformním vzorem pozitivním na CD34, infiltrací „voštiny“ bez destrukce tuku a absencí neurotrofismu. Diferenciální diagnóza BT zahrnuje ostatní benigní nebo maligní pigmentové a vřetena buněčných novotvarů, jako jsou mobilní modré névus, fibrózní histiocytom, melanotic schwannoma, pigmentovaná neurofibrom, fibrosarkom, vřeteno buněk/desmoplastic MM, synoviální sarkom a extrapleurální solitární fibrózní nádor . Obě vřetena buněk a desmoplastic MM atypickou vřetenovité melanocyty, které jsou protkány hustou a zahuštěný kolagenu v desmoplastic MM. To není dobře definované léze; ve skutečnosti, maligní melanocyty proniknout kožní adnexa . U melanomu vřetenových buněk mají melanocyty prodloužená a hyperchromní jádra. Neexistuje žádné významné ukládání kolagenových svazků . Synoviální sarkom vykazuje dva hlavní podtypy: dvoufázové a jednofázové. Dvoufázový podtyp představuje dvě složky, vřetenové buňky a epiteliální buňky uspořádané do žlázovitých struktur. Jednofázový podtyp zobrazuje hypercelulární fascikly monotónní vřetenovité buňky, s spindled vezikulární jádra a nenápadná jadérka, s malou zasahovat stroma . Extrapleurální solitární fibrózní tumor je charakterizován nevýrazné vřetenovité buňky promísené s paralelní tenkých kolagenních vláken a typické „staghorn“ cév, perivaskulární skleróza. V maligním protějšku vykazuje nekrózu a mitózu, včetně atypických mitotických postav . Kromě mikroskopických vlastností je imunohistochemie nezbytná pro diferenciální diagnostiku u některých z těchto entit (viz tabulka 2). Doporučená léčba BT je široká excize, včetně povrchové fascie, a dlouhodobé klinické sledování. Ve skutečnosti je míra recidivy BT přibližně 20% . Histogeneze BT je stále kontroverzní a nejméně dvě hypotézy mohou vysvětlit přítomnost S100-pozitivní, obsahující melanin dendritických buněk: jeden vedlejší, spočívající v kolonizaci klasické DFSP dermální nebo junkční melanocytů, a další příčinnou, s rozdílným diferenciace vřetena a pigmentové buňky ze společné neuromesenchymal předek . Hyperpigmentace BT by mohla pocházet z reaktivní hyperplazie melanocytárních buněk na dermo-epidermální křižovatce. Více fascinující hypotéza se domnívá, neuromesenchyme, neurocristic efektorové buňky, obvyklé bydliště v dermis, který zobrazuje schopnost vyjádřit fibrogenic, malenogenic nebo neurosustentacular funkce . Původ BT z neuroektodermální buňky, byl také založen na ultrastrukturální nálezy zralé membránu vázané melanosomů, což naznačuje syntézu melaninu, spíše než fagocytózy, a na S100 pozitivity . V našem případě, na základě přítomnosti chirurgické jizvy z předchozí vyříznut MM, reziduální kožní buňky, které by byly v pasti fibroblastický růstový klasické DFSP. Jako ve skutečnosti, velké Breslow hloubka a vysoká Clark úroveň dříve odstraněného MM dobře korelují s možností „in-tranzitu“ MM metastatické buňky. Pokud je nám známo, jedná se o první hlášený případ BT vznikající v úzké souvislosti s chirurgickou jizvou kožního MM, což rozšiřuje diskusi o možném původu pigmentovaných buněk v tomto nádoru.

DFSP variants Vimentin S100 CD34 -actin HHF35 Desmin
Classic + +
Myxoid +
Bednar tumour + – (+ pigmented cells) +
Fibrosarcomatous +
Atrophic + +
Myoid + + +
Giant cell fibroblastoma + + (may be weak)
Table 1
Immunohistochemical features recognizing DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) variants.

Bednar tumour Pigmented neurofibroma Leiomyosarcoma SCC MM SS Solitary fibrous tumour
CD34 + (spindle) +
Vimentin + (spindle) + (diffuse) + + +
S100 + (pigmented) + (focal) + -/+ (40%)
-actin + +
Desmin +
Cytokeratin + + (90%)
Melan-A + (pigmented) +/-
HMB-45 + (pigmented) +/-
CD99 +/- (80%) + +
EMA + + (50%) +
BCL-2 + + +
Table 2
Bednar tumour: differential diagnosis by immunohistochemistry (SCC: squamous cell carcinoma; MM: malignant melanoma; SS: synovial sarcoma).

Conflicts of Interest

The authors declare that they have no conflicts of interest.