Zusammenfassung

Wir berichten über den Fall eines vierundsiebzigjährigen Mannes mit einer langsam wachsenden 2 cm-Masse auf dem Rücken, die in der Nähe der Operationsnarbe eines zuvor exzidierten Melanoms auftrat, invasiv bis zu einer Breslow-Tiefe von 3 mm. Präoperative klinische Diagnose war „in-transit“ Melanommetastasierung. Nach chirurgischer Exzision ergab die histopathologische Untersuchung eine dermale knotige Proliferation von Spindelzellen, die in einem storiformen Muster angeordnet waren, mit leichtem Pleomorphismus, der um Anhängsel und in das Unterhautgewebe infiltrierte. Immunhistochemische Untersuchungen dokumentierten eine diffuse Positivität für CD34 und Vimentin von Spindelzellen. Verstreute dendritische Zellen, die dunkles Pigment in unterschiedlichem Anteil enthielten und positiv für S100, Melan-A und HMB-45 waren, wurden ebenfalls beobachtet. Eine endgültige Diagnose des Bednartumors wurde formuliert. Anschließend entwickelte der Patient zahlreiche Metastasen aus dem primären Melanom und starb nach 18 Monaten. Der Bednartumor ist eine seltene pigmentierte Variante des Dermatofibrosarkoms protuberans mit mittlerem malignen Potential. Das Vorhandensein pigmentierter Zellen im Bednartumor erfordert eine sorgfältige Differentialdiagnose mit malignen oder benignen pigmentierten Hauttumoren. Die klinische Vorgeschichte eines Bednartumors, der sich in der Nähe der Narbe eines früheren Melanoms entwickelt, bietet die Möglichkeit einer kritischen und faszinierenden Diskussion über den möglichen Ursprung pigmentierter Zellen in dieser seltenen Variante des Dermatofibrosarkoms protuberans.

1. Einführung

Das Dermatofibrosarkom protuberans (DFSP) ist ein Neoplasma mit mittlerem malignen Potenzial, das langsam wächst, aber lokal aggressiv sein kann, mit einer hohen Rate an Lokalrezidiven und einer geringen Metastasierungsrate, hauptsächlich in Lunge und Knochen . Folglich ist eine langfristige klinische Nachsorge obligatorisch. Einige Varianten von DFSP wurden in den letzten fünfzehn Jahren beschrieben, einschließlich myxoider, atrophischer, myoider, riesenzellfibroblastomatöser, fibrosarkomatöser und pigmentierter Typen . Letzterer, auch Bednartumor (BT) genannt, unterscheidet sich vom typischen DFSP durch das Vorhandensein charakteristischer melaninpigmentierter dendritischer Zellen. BT wurde erstmals 1957 von Bednar als Variante des Neurofibroms, auch storiformes Neurofibrom genannt, beschrieben . Der Autor berichtete, dass in einer Gruppe von neun Hauttumoren, gekennzeichnet durch träges Wachstum und ein prominentes storiformes Muster, vier Fälle Melaninpigment zeigten. BT macht 1-5% aller Fälle von DFSP aus und tritt häufiger im frühen Erwachsenenalter und im mittleren Alter auf . Die häufigsten Orte der Entwicklung von BT sind Rücken und Schultern . Der besondere diagnostische Hinweis auf BT ist die Erkennung von Melaninpigmenten in einigen verstreuten neoplastischen Zellen. Es ist unklar, ob Spindel- und pigmentierte dendritische Zellen von BT aus derselben Vorläuferzelle (so genanntes Neuromesenchym) stammen oder ob pigmentierte dendritische Zellen nacheinander das Neoplasma besiedeln . Wir berichten hier über einen Fall von BT, der in der Nähe der Operationsnarbe eines kutanen malignen Melanoms (MM) auftritt. Die chronologische und topographische Assoziation zwischen diesen beiden Tumoren ist faszinierend und deutet auf eine mögliche Verbindung zwischen dem vorherigen MM und dem Auftreten pigmentierter Zellen bei BT hin.

2. Fallpräsentation

Ein vierundsiebzigjähriger kaukasischer Mann unterzog sich der chirurgischen Exzision einer kutanen Läsion des Rückens. Die pathologische Diagnose war oberflächliche Ausbreitung MM, Clark-Level IV mit einer Breslow Dicke 3 mm. MM Zellen erschienen klassisch epithelioid und mitotische Aktivität war weniger als 1 pro 10 HPF. Nach zwei Monaten unterzog sich der Patient der linken axillären Satellitenlymphadenektomie, die das Vorhandensein von Metastasen von MM ergab. Primäre und metastasierte Tumoren resultierten diffus positiv gegenüber immunhistochemischer Färbung für S100 und Melan-A (Ventana/Roche). Die sukzessive vergrößerte linke axilläre Lymphadenektomie ergab eine zusätzliche Knotenmetastase. Zwei Monate später entwickelte sich eine Hautmasse von 2 cm in der Nähe der vorherigen chirurgischen Hautnarbe des Rückens. Die klinische Diagnose war „in-transit“ Metastasierung von Mm. Nach chirurgischer Exzision, makroskopische Untersuchung ergab eine bräunlich-grau, multinodular, offenbar umschriebene dermo-hypodermale Masse, ohne Blutungen oder nekrotische Bereiche. Formalinfixierte Paraffinschnitte, die mit Hämatoxylin-Eosin gefärbt waren, zeigten ein nicht beschriebenes, hochzelluläres dermales Neoplasma, das durch monotone, leicht atypische Spindelzellen gekennzeichnet war, die in einem storiformen Muster angeordnet waren und das subkutane Gewebe tief infiltrierten und Fettzellen in einem charakteristischen „wabenförmigen“ Muster einschlossen. Eine moderate mitotische Aktivität (3 pro 10 HPF) wurde aufgezeichnet. Verstreute stark pigmentierte Zellen mit runden bis ovalen vesikulären Kernen und dendritischem Zytoplasma wurden ebenfalls festgestellt (Abbildung 1). Die immunhistochemische Untersuchung von Serienschnitten ergab, dass Spindelzellen positiv für Vimentin und CD34, aber negativ für S100 waren, während die pigmentierten dendritischen Zellen positiv für S100, aber auch für Melan-A und HMB-45 waren (Abbildung 2). Angesichts dieser morphologischen und immunhistochemischen Merkmale wurde eine endgültige Diagnose von BT gestellt. Während der 18-monatigen Nachbeobachtung entwickelte der Patient Melanom, Hautmetastasen, multiple kolliquative metastasierte Lymphoadenopathie (Abbildung 3), metastatische Knötchen in Lunge, Leber, Milz und Knochen bis hin zu Rückenwirbeln mit Kompression des Rückenmarks auf D5-Ebene und Becken, mikroskopisch ähnlich der ersten Metastasierung. Der Patient begann eine Immuntherapie mit Ipilimumab 32 mg / kg für 4 Dosen, starb jedoch 18 Monate nach der Primärdiagnose an neoplastischer Kachexie.




Figure 1
Microscopic features of Bednar tumour. (A und B) Der Tumor besteht aus monomorphen spindelförmigen Zellen in einem markanten storiformen Muster, die das hypodermale Fett in einem charakteristischen „wabenförmigen“ Muster infiltrieren. (C und D) Verstreute pigmentierte dendritische Zellen sind ebenfalls vorhanden. Hämatoxylin-Eosin-Färbung; ursprüngliche Vergrößerung, A, 40x; B und D, 200x; C, 100x.



Figure 2
Immunohistochemical features of Bednar tumour. (A) Tumour cells are diffusely positive for CD34. Scattered pigmented cells stain positively with Melan-A (B) and S100 (C). Original magnification, A and C, 100x; B, 200x.

Abbildung 3
(A und B) Die TC/PET-Untersuchung zeigt eine linke axilläre Lymphoadenopathie mit hohem 18-Fluorodesoxyglucosestoffwechsel. (C und D) Mikroskopie der Metastasierung zum Satellitenlymphknoten. Der epitheloide Aspekt enthüllte den Ursprung des malignen Melanoms. Die gleichen Merkmale waren bei den anderen Metastasen in Lunge, Leber, Milz und Knochen vorhanden (Daten nicht gezeigt). Hämatoxylin-Eosin-Färbung; ursprüngliche Vergrößerung, C, 40x; D, 200x.

3. Diskussion

BT ist eine seltene Variante von DFSP, einem lokal aggressiven mesenchymalen Spindelzelltumor. Es wurden mehrere Varianten von DFSP beschrieben . Myxoid DFSP besteht aus homogenen Bereichen von Spindelzellen, die in reichlich vorhandener myxoider oder myxokollagener Matrix verstreut sind, mit dünnwandigen Gefäßen, Adipozyten und ekkrinen Strukturen . Mitotische Zahlen in Myxoid-DFSP sind selten, geringer als die von typischen DFSP, und CD34-Immunreaktivität kann fehlen . Fibrosarkomatöse Veränderungen in DFSP treten gewöhnlich in primärem de novo Neoplasma auf, als faszikuläre, anstatt storiforme Architektur, eine größere Zellularität mit erhöhter mitotischer Aktivität und Nekrose. Die CD34-Expression ist im Allgemeinen in fibrosarkomatösen Bereichen von DFSP reduziert oder geht verloren . Die atrophische Variante von DFSP zeichnet sich durch eine geringere Tumordicke im Vergleich zur umgebenden Dermis aus, auch wenn die Zellmerkmale und die tiefe unregelmäßige Infiltration des Fettgewebes erhalten bleiben, jedoch keine Sklerose . Myoid DFSP zeigt das klassische storiforme Muster von Spindelzellen, die mit dem Vorhandensein von verstreuten bis konfluenten Knötchen und Bündeln von eosinophilen Plumpzellen mit gut definierten zytoplasmatischen Rändern verbunden sind, die Myofibroblasten ähneln . Das Riesenzellfibroblastom wurde als juvenile Variante des DFSP angesehen und ist gekennzeichnet durch lose angeordnete Spindelzellen und pleomorphe und mehrkernige Riesenzellen, die die Dermis und das Unterhautgewebe infiltrieren, mit variabler Zellularität und charakteristischen pseudovaskulären Räumen, die von Tumorzellen ausgekleidet sind . Wie in Tabelle 1 schematisch dargestellt, sind die immunphänotypischen Merkmale der DFSP-Varianten heterogen, was das Konzept einer divergenten Differenzierung desselben Tumors verstärkt. BT wird allgemein als langsam wachsender, gut abgegrenzter bräunlich-grauer Hautknoten für das Vorhandensein von Melanin beschrieben. BT teilt mit dem klassischen DFSP einige typische Merkmale, wie das Storiform- und Wabenmuster, hohe Zellularität, und monomorphe Spindelzellpopulation mit leichter Atypie . Das auffälligste mikroskopische Kennzeichen von BT ist das Vorhandensein von stark pigmentierten Zellen mit dendritischem Zytoplasma und runden bis ovalen vesikulären Kernen, hauptsächlich in den tieferen Teilen des Neoplasmas . Spindelzellen von BT teilen mit klassischem DFSP die positive Immunfärbung für Vimentin, CD34 und CD68 und das Fehlen von Immunreaktivität für Pan-Cytokeratin, S100, Melan-A, α-Actin, Desmin und HHF-35 . Stattdessen werden S100, HMB-45 und Melan-A positive Färbung in den pigmentierten dendritischen Zellen von BT aufgezeichnet. In unserem Fall von BT haben die klinische Anamnese und die topographische Assoziation zweier Tumoren den Verdacht auf ein rezidivierendes malignes melanozytisches Neoplasma geweckt. In diesem Zusammenhang wurde die Diagnose von BT durch das prominente CD34-positive storiforme Muster, die „wabenförmige“ Infiltration ohne Fettzerstörung und das Fehlen von Neurotrophismus unterstützt. Die Differentialdiagnose von BT umfasst andere gutartige oder bösartige pigmentierte und Spindelzellneoplasmen wie zellulären blauen Nävus, fibröses Histiozytom, melanotisches Schwannom, pigmentiertes Neurofibrom, Fibrosarkom, Spindelzell- / desmoplastisches MM, synoviales Sarkom und extrapleuraler solitärer fibröser Tumor . Sowohl Spindelzelle als auch desmoplastisches MM zeigen atypische fusiforme Melanozyten, die in desmoplastischem MM mit dichtem und verdicktem Kollagen vermischt sind . Beim Spindelzellmelanom haben Melanozyten längliche und hyperchromatische Kerne. Es gibt keine signifikante Ablagerung von Kollagenbündeln . Synoviales Sarkom zeigt zwei Hauptsubtypen: biphasisch und monophasisch. Der biphasische Subtyp präsentiert zwei Komponenten, Spindelzellen und Epithelzellen, die in drüsenartigen Strukturen organisiert sind. Der monophasische Subtyp zeigt hyperzelluläre Faszikel monotoner fusiformer Zellen mit spindelförmigen vesikulären Kernen und unauffälligen Nukleolen mit wenig dazwischenliegendem Stroma . Der extrapleurale solitäre fibröse Tumor ist durch milde fusiforme Zellen gekennzeichnet, die mit parallelen dünnen Kollagenfasern und typischen „Hirschhorngefäßen“ mit perivaskulärer Sklerose vermischt sind. Im malignen Gegenstück zeigt es Nekrose und Mitose, einschließlich atypischer mitotischer Figuren . Zusätzlich zu den mikroskopischen Merkmalen ist die Immunhistochemie für die Differentialdiagnose einiger dieser Entitäten von wesentlicher Bedeutung (siehe Tabelle 2). Die empfohlene Behandlung für BT ist eine breite Exzision, einschließlich oberflächlicher Faszien, und eine langfristige klinische Nachsorge. Tatsächlich liegt die Rezidivrate von BT bei etwa 20% . Die Histogenese von BT ist immer noch umstritten und mindestens zwei Hypothesen können das Vorhandensein von S100-positiven, melaninhaltigen dendritischen Zellen erklären: eine zufällige, die in der Besiedlung des klassischen DFSP durch dermale oder junktionale Melanozyten besteht, und die andere kausale, mit der divergenten Differenzierung von Spindel- und pigmentierten Zellen von einem gemeinsamen neuromesenchymalen Vorläufer . Die Hyperpigmentierung von BT könnte auf eine reaktive Hyperplasie melanozytischer Zellen an der dermoepidermalen Verbindung zurückzuführen sein. Die faszinierendere Hypothese betrachtet Neuromesenchym, die neurokritischen Effektorzellen, die normalerweise in der Dermis ansässig sind und die Fähigkeit aufweisen, fibrogene, malenogene oder neurosustentakuläre Funktionen auszudrücken . Der Ursprung von BT aus neuroektodermalen Zellen basierte auch auf ultrastrukturellen Befunden reifer membrangebundener Melanosomen, was eher auf Melaninsynthese als auf Phagozytose hindeutet, und auf S100-Positivität . In unserem Fall könnten aufgrund des Vorhandenseins der Operationsnarbe des zuvor ausgeschnittenen MM verbleibende Hautzellen durch das fibroblastische Wachstum eines klassischen DFSP eingefangen worden sein. In der Tat korrelieren die große Breslow-Tiefe und das hohe Clark-Niveau des zuvor ausgeschnittenen MM-Brunnens mit der Möglichkeit von „in-transit“ -MM-Metastasen. Unseres Wissens ist dies der erste gemeldete Fall eines BT, der in enger Verbindung mit der Operationsnarbe eines Hauttumors auftritt, was die Diskussion über den möglichen Ursprung pigmentierter Zellen in diesem Tumor erweitert.

DFSP variants Vimentin S100 CD34 -actin HHF35 Desmin
Classic + +
Myxoid +
Bednar tumour + – (+ pigmented cells) +
Fibrosarcomatous +
Atrophic + +
Myoid + + +
Giant cell fibroblastoma + + (may be weak)
Table 1
Immunohistochemical features recognizing DFSP (dermatofibrosarcoma protuberans) variants.

Bednar tumour Pigmented neurofibroma Leiomyosarcoma SCC MM SS Solitary fibrous tumour
CD34 + (spindle) +
Vimentin + (spindle) + (diffuse) + + +
S100 + (pigmented) + (focal) + -/+ (40%)
-actin + +
Desmin +
Cytokeratin + + (90%)
Melan-A + (pigmented) +/-
HMB-45 + (pigmented) +/-
CD99 +/- (80%) + +
EMA + + (50%) +
BCL-2 + + +
Table 2
Bednar tumour: differential diagnosis by immunohistochemistry (SCC: squamous cell carcinoma; MM: malignant melanoma; SS: synovial sarcoma).

Conflicts of Interest

The authors declare that they have no conflicts of interest.